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裘沛然遣方用药经验举隅  

2014-12-01 09:25:08|  分类: 名人名方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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裘沛然教授疑难病证积有许多经验,其中对某些病机表现为气血同病,寒热错综,虚实夹杂,病邪深痼的病证,常采用大方复治的方法。即广集寒热温凉气血攻补之药于一方,以取药性之相逆相激、相反相成的作用,往往可收致出奇制胜的疗效。兹举例阐析。
某男童,14岁,以高热腹痛,赤白痢下伴里急后重起病。前医迭用木香槟榔、荆防败毒、白头翁及芍药等汤方不应。病情迁延二周,邀裘教授往诊。患者痢下频数,日解二三十次,神志时清时昧,精神萎惫,但欲寐状,身有微热,手足厥冷,脐腹时痛,小便赤涩,谷食不进,舌质嫩、苔黄,脉微细欲绝。此由先伤生冷,复感湿热疫毒,留滞肠中,寒热交迫,气血俱伤,邪毒鸱张,阴液亏损,中土惫败,肾阳式微,元气呈欲脱之兆。证情危笃,拟攻补寒热兼施,用大方复治,以冀万一。药用党参24克,黄耆40克,茯苓15克,生甘草12克,熟地黄40克,当归20克,川芎12克,阿胶12克,白芍20克,熟附块15克,上官桂6克,干姜15克,黄芩20克,黄连6克,黄柏15克,车前子12克,泽泻12克,滑石15克,木香15克,槟榔12克,生大黄10克,芒硝9克,诃子肉15克,补骨脂12克,乌梅12克,上药水煎2次,和匀后浓煎成2小碗,分3次饮服。患者服1剂后神志转清,痢下减半,腹痛缓解,手足微温。病有转机,药已对证,原方续服1剂。药后精神渐振,痢下2~3次,腹痛除,小溲清,身热去,手足温,欲思食,脉来有神,苔薄微腻。此积滞去,阳气回,阴津渐复,证入坦途,改投香砂六君子汤加熟地、干姜。5剂后精神振,二便调,饮食如常,病体基本康复。此病属疫毒痢,由热毒壅滞肠道,燔灼气血,两损,正不胜邪所致。前医虽率用治痢常方,然药轻病重,邪炽而正气欲溃,病情复杂危重。此时若用单一的治法,必难任艰巨,恐变生俄顷。裘教授针对病机选用黄耆、党参、茯苓、甘草补气健脾;熟地、阿胶养阴补血;附子、官桂、干姜回阳救逆;黄芩、黄连、黄柏清热解毒;车前、泽泻、滑石利湿泄浊;木香、槟榔与当归同用,既行气又调血;大黄、芒硝荡涤积滞,佐芍药则破积通便之力更巨。按芍药功用自本经及历代药籍所载,均有通泄之功,故仲景以芍药、大黄二药并称,与后世称为"敛"药者有明显出入。方中诃子、乌梅则有敛阴止泻之功。全方温清并用,敛泄共投,攻补兼施,气血阴阳并调,且药味多达25味,似乎庞杂。但药味虽多,法度甚明,杂而有章;更重要的是其切中病机,因而在较短时间内邪毒去而泻痢止,阳回津复,重危之病迅即向愈。裘教授认为,临床处方遣药,主要从病情的实际需要出发,而一些疑难危重病证大多病机复杂﹕或表里同病,或成寒热互错杂,或大虚大实相夹,或痰饮瘀血胶结,或新病又兼宿疾;治疗若仅偏执一端,其收效往往不够理想。《素问.至真要大论》说﹕"奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也"。
经文提示﹕对复杂病证单用奇方或偶方不能奏效时,应采用重方(即复方)或反佐法治疗。裘教授对《千金方》中针对复杂病情而设的一些组方繁杂,药味多至数十种,熔寒热补泻于一炉的方剂作过潜心,深感思邈"制方之反激逆从"法奥妙无穷。经过多年临床实践的尝试和探索,体会到采用"大方复治"法对某些疑难危重病证的治疗,确有很好的疗效。
所谓"反激逆从"就是用性味、功效或作用趋势相反的药物相配伍,从而激发出新的治疗效应。裘教授体会﹕药物的配伍意义及其复合作用的机理非常复杂,目前尚有许多奥秘尚未被揭开。但从实践应用的情况分析,这种相反药物的组合运用,并不仅仅是单纯的制约关系,更主要的是可能产生了相激相成的作用。这种作用有时超越了单味药本身的功效,如单味黄连和肉桂均无安神作用,但若将二者按适当比例配伍后,可以治疗心肾不交的心烦失眠等症。在复方中也有将两个对应的药物群体相组合,从而产生新的治疗作用。如以通常所用的六味地黄丸为例,是方因有熟地黄、山茱萸、山药之三补与丹皮、茯苓、泽泻之三泻的配伍,从而有"壮水之主,以制阳光"的治疗功效。现将裘教授临床常用的配伍经验略举数端。
1、敛散同用 敛,指收敛耗散之阳气阴津;散,指解散邪气。敛散同用法适用于正虚邪恋的复杂病情。例如,慢性咳喘病中,肺气已虚,伏饮留恋,或又处处感新邪,裘教授常仿仲景小青龙汤法用麻黄、桂枝、细辛宣散在表之邪;以细辛、干姜散寒蠲饮,配合五味子、诃子、白果等收敛耗散之肺气;两者一散一收,使邪气去而肺气和。又如,治疗慢性肾炎因触冒外邪而诱发蛋白尿,常用羌活、防风、蝉衣、苍耳草、白芷等发散在表之邪,复以覆盆子、芡实、金樱子、乌梅、五味子等收摄肾精之品配合运用,不仅症状可以改善,且对某些蛋白尿也可望消失。如果有湿浊内蕴见症着,他还以收敛药与猪苓、生苡仁、玉米须、泽泻、汉防已等通利之品为伍,一涩一通,而奏良效。
2、润燥互用 即以辛香苦燥药与阴柔滋润之品合用,适用于湿滞不化而阴津已伤之证。症见口苦而粘,燥渴欲饮,苔厚腻粘着或如积粉堆砌,舌质干燥少津。此时若单用辛燥则津益伤,专以滋阴则湿愈滞,唯有润燥互用,可令湿化津复。裘教授常选生地、熟地、天冬、麦冬、芦根、玉竹与苍朮、厚朴、陈皮、半夏等相佐应用,可收显效。盖湿乃浊邪,其性粘滞,若阴亏之体感染湿邪,或湿郁化热伤津,遂成湿滞津亏之证。用养阴生津药后,津润液充则胶痼之邪浮游,再佐以化湿之品,俾邪去津复。又如,对老年肺肾亏虚,水泛为痰的咳喘,他惯用金水六君煎加细辛、白芥子等治疗,收效甚好。方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰除饮,熟地、当归滋养阴血,一燥一润,标本兼治。清代医家陈修园曾抨击此方"燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见杂凑成方"。裘教授则不以为然,他用此方治疗老年性慢性支气管炎,每得心应手。他认为,用古人之方,非泥方以治症,唯审证而用方,方随证变,其法始活。
3、寒热并投 临床所见一些疑难病证其病机属纯寒、纯热者较少,而以寒热错杂者为多,此乃阴阳互根,寒热转化之理。如慢性肾炎伴慢性肾功能不全者,多因病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒;另一方面,余邪热毒蕴结未消,盘踞下焦,证见寒热兼夹。欲补阳者必益其阴,无阴则阳无以化,阳气得振则浊邪潜消,再佐清泄,其效益者。裘教授选用附子、肉桂、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、生熟地、山茱萸、黄柏、黄连、半枝莲、知母、漏芦、泽泻等,阴阳寒热并调,每多建功。另如,治反复发作的口舌生疮,用细辛、肉桂与黄共、木通相配﹔治少阴头痛,以附子、细辛与黄柏、龙胆草同用;治顽痹,以乌头、桂枝合知母、生地共投;治胃痛,用干姜、良姜与黄芩、黄连为伍等等....。寒热并用不仅有互制之功,更有相反相成之妙。诚如明代医家李时珍所谓﹕"此皆一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏胜之害也。"
4、补泻互寓 近贤秦伯未曾云﹕"治内伤于虚处求实,治外感于实处求虚,乃用药之矩矱。"无论外感和内伤,病经迁延,证见病邪内蕴与正气削伐并存,属本虚标实者多。故补泻兼施几乎是治疗疑难病证的通则。治疗时根据虚实之多少又有"寓补于泻"及"寓泻于补"之殊。如先生治肝硬化大黄螷虫丸、一贯煎、当归六黄汤三方运筹变化。大黄螷虫丸在大队活血行瘀药中佐以地黄,此"寓补于泻";一贯煎在多味滋阴养血药冲伍入川楝子,乃"寓泻于补"﹔当归六黄汤补气养血与清热解毒并重,移用于治疗肝硬化,别开蹊径。临床应用时按邪正盛衰的具体情况,三方参伍,消息进退,收到较好疗效。又如,他倡用"养正徐图法"治疗恶性肿瘤,积验甚多。他常用人参、黄耆、当归、熟地、白朮、茯苓、杞子、麦冬、巴戟天、肉苁蓉等扶助正气;略参薏苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪朮、半枝莲、三棱、夏枯草等消肿软坚、活血解毒之品为辅助;消补兼施,常能改善症状,延长存活时间或竟得向愈。如见瘤治瘤,专事消削,不顾正气的治法,往往事与愿违。
5、动静结合 人身本乎阴阳,阴阳见乎动静,动静合宜,气血和畅;动静失调,气血乖乱。故凡治病用药,必须把握动静变化。裘教授善用炙甘草汤治疗心肌炎后遗症及积压类心律失常。是方在益气养血滋阴药用辅以桂枝、生姜温经通脉,乃静中佐动,故知仲景之方寓有深意。他还加入丹参一味,通行血脉,使之相得益彰;若气虚明显,再加大剂黄耆,所谓"大气一转,其气乃散"。再如治胃气虚弱所致的心下痞满,腹胀雷呜者,他常重用甘草、党参、熟地、大枣等补气健脾厚肠之品,佐以半夏、干姜、黄连、木香等辛开、苦降,静中有动,补中寓行,俾胃气健而能运,气机畅则痞满消。清末医家多言"中满者忌甘草",但裘教授重用甘草治中满,获效显著。实则仲景早有甘草泻心汤治"心下痞满而硬"。而此法往往被后人忽视。总之,裘教授处方用药配伍变化甚多,他曾说,人身之病变化无穷,岂可以一法应无法之变﹖立方遣药并不拘于药味之多寡,主要在契合病机。大方复治并不是杂凑的方法,其中实寓有巧思及严密的配伍,他自言:"对此法我只是略涉藩篱,但这是处方学上一个深奥的课题,值得我们继承发掘,不断探索研究。"  
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