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中医常见腹诊简介  

2014-12-07 09:15:45|  分类: 面诊手诊 |  标签: |举报 |字号 订阅

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腹诊在伤寒杂病论中广泛存在,是中医重要的诊断方法之一,属于中医四诊之切诊范畴。

一、腹诊协助判断体质

黄煌教授在临床上非常重视体质的判定,腹诊是判断体质的一个重要方法,以下列举几种常见体质的腹诊特点。

◎大黄体质

腹证:腹部饱满,大腹便便,腹部皮肤厚而油润,紧绷有弹性,按之腹部充实,有底力。大黄体质属实性体质,易表现为里实热证,是适合长期服用大黄剂的体质类型。

附:防风通圣散体质

防风通圣散体质属于大黄体质的一个类型,其显著特点是以脐部为中心的腹部充实高鼓。

◎黄芪体质

腹证:腹部大而松软,脂肪层厚,腹肌软弱无力,按之无抵抗感及痛胀感。黄芪体质为骨弱肌肤盛者,属于虚体,容易出现肺脾气虚,表气不固证,是适用长期服用黄芪剂的体质类型。

◎柴胡体质

腹证:腹部大小中等,或偏瘦或偏胖均可见。腹部皮肤较干燥,腹肌偏紧,尤其是上腹部肌肉容易紧张。腹部多怕冷。胸胁苦满是柴胡体质者最明显的腹证。

所谓胸胁苦满,一方面是病人的自觉症状,另一方面又可以是一个客观体征。当医者按压病人胸胁及胸胁下时,医者感觉肌肉紧张,有抵抗感,同时病人也感觉到胀闷或疼痛。同时柴胡带的不适也是胸胁苦满证的延伸。柴胡带处于身体之两侧,包括头额,肩颈,胸胁,腰胯,少腹,腹股沟。柴胡体质属于气郁型体质,容易出现少阳枢机不利,肝胆胃的气滞和气逆证,是适合长期服用柴胡剂的一种体质类型。

附1:大柴胡汤体质

大柴胡汤体质是柴胡体质和大黄体质的复合体,其特点是上腹部充实和肌张力大,胸廓宽厚,以上半身大为明显的体型特点。

附2:四逆散体质

四逆散体质是柴胡体质的一种,腹部偏瘦,当用常规手法按压胸胁苦满征不明显时,黄煌教授发现用冲击性腹诊法却见明显的胸胁苦满征,患者胸胁下腹肌紧张收缩,压痛明显。

◎桂枝体质

腹证:腹部扁平甚则凹陷,腹部皮肤薄而细腻,多湿润,脂肪层薄,腹肌薄弱按之无底力,但却偏紧,甚至腹直肌拘急,触之有抵抗感。该体质容易出现心动悸,脐周悸,故而可在虚里,心下及脐周扪及搏动感。桂枝体质属于虚体,容易出现肠胃虚寒,心肾阳气不足证,是适合长期服用桂枝剂的一种体质类型。

二、分部腹诊

◎按胸胁

胸为胸廓之前面,胁为胸廓侧面腋下之部分。

胸胁苦满(含:胁下满、胁下硬满、胁下痞硬、胸满胁痛等等):腹证出现胸胁苦满征,是使用柴胡剂的指征。如:

“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,······小柴胡汤主之。”

“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。”

“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”

胁下痞:胁下扪及痞块,固定不移。可能是腹腔肿瘤。

“病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。”

◎按心下

1、心下痞:心下痞是指病人自觉剑突下非胀非痛,满闷不适,医者按之不痛或有轻微之疼痛感。

心下痞分为两种,一为心下痞软(濡),一为心下痞硬。

心下痞濡者,心下按之濡软无抵抗,多见于三黄泻心汤证,大黄黄连泻心汤证等。如:

“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”

“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”

“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

心下痞硬者,为上腹部扁平而按之腹肌较为紧张,疼痛不明显,腹肌无底力和弹性者为人参证。多见于使用含有人参的方剂。如:

“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,······甘草泻心汤主之。”其中解释心下痞硬是下之后,胃中空虚,客气上逆所致,为使用人参的指征。论中别处也云:“阳微不可下,下之则心下痞硬。”

“胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”

“心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。”

《外台》云大半夏汤:“治呕,心下痞硬者。”

“利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

2、心下软痛:心下常规手法按之腹肌柔软,但在冲击性触诊时,剑突下压痛明显,同时可出现剑突下腹肌的紧张收缩,咽喉多见充血,病人多觉胸骨后窒闷,呼吸不畅,此为栀子证。

3、心下硬痛:心下按之腹肌紧张,触痛明显。

小陷胸汤证:

“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”

大柴胡汤证:

“伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”

“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”

“热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

大陷胸汤证:

“若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。”

“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”

“从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。”

◎按腹

腹满:腹满一方面是病人的自觉症状,满闷不适,另一方面是一种客观指征,望之腹部形态饱满。如金匮“石水其脉自沉,外证腹满不喘”。

腹满有虚实二端:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。”

腹满按之痛者为实,如:

“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”

“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”

腹满按之不痛者为虚,如:

“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”

另有虚实夹杂:虚为素体虚,是为病症实,如:

“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”

桂枝加芍药汤见于拘挛性腹痛,见于桂枝体质兼有芍药腹证者,即腹部按之拘急,疼痛不适者;桂枝加大黄汤多见于桂枝体质兼有大黄腹证者,即腹部胀满,触痛明显,拒按,或可扪及痞硬结块者。桂枝体质之肠梗阻,克隆恩病等等常常表现为此二方证。

◎按少腹

少腹症象,包括少腹急结,少腹硬满,少腹满,少腹弦急,少腹拘急,少腹不仁等。病机其有实有虚,实者拒按,疼痛明显,或有结块,多与瘀血水饮癥瘕积聚等相关,较为多见;虚者疼痛相对较轻,喜温喜按,多与精气营血不足,失于温养所致。

1、实证:包括瘀血证,蓄水证,血水俱结证等等。瘀血证与蓄水证的区别在于小便利否。

瘀血证:主要表现为少腹压痛,压痛部位可以位于少腹之或左或右或中央,痛处固定不移,拒按有抵抗,或可扪及肿块。其中左少腹压痛桂枝茯苓丸证多见。右少腹压痛要注意排除阑尾炎之可能。如:

“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,······但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”

“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”

蓄水证:

“太阳病,身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”

血水俱结证:

“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。”

2、虚证:少腹或见紧张拘急而按之无底力,或见软弱,为精气营血不足,失于温阳所致。

“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”

“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”

崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。

(不仁,有痿软之意。康熙字典:《方书》手足痿,爲不仁。)

◎候悸动

悸动为一种搏动感,悸动部位有不同,常见者为心中悸,心下悸,脐下悸等等。悸动常见者为虚性之悸动和水气之悸动。虚性之悸动为体质虚弱,冲气上逆所致,多见于桂枝体质。水气之悸动为饮停心下,水饮凌心或者脐下冲气夹水上逆所致。

虚性之悸动:

“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”

“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤之。”

“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”

“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

水气之悸动:

“假令瘦人有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。”

“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。”

“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”

“伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。”

“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

本文摘自经方人生的新浪博客。
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