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阳明蓄血证与常用攻瘀方的学习和体会  

2014-09-15 10:05:31|  分类: 中医辨证 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、阳明病篇架构
(一)、阳明病本证:
1、阳明病经(热)证:栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤;
2、阳明病腑(实)证:3承气汤;
3、脾约证:麻子仁丸;
4、津少便秘证:润导3方:蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导。
(二)、阳明病变证:
1、蓄水证:猪苓汤;(太阳蓄水五苓散证)
2、蓄血证:抵当汤、抵当丸;(太阳蓄血3方)
3、发黄证:
(1)、蓄血发黄证:抵当汤;
(2)、茵陈蒿汤;
(3)、栀子柏皮汤;
(4)、麻黄连翘赤小豆汤;
(5)、寒湿阴黄:茵陈五苓散、茵陈术附汤;
4、阳明寒证:
(1)、寒湿阴黄:茵陈术附汤证;
(2)、吴茱萸汤证;
(3)、阳明中寒证。
(三)、阳明病兼证:

1、阳明经表证:葛根汤;
2、太阳阳明合病:葛根汤、葛根加半夏汤;
3、太阳阳明并病:
(1)、先予桂枝汤证;
(2)、先予麻黄汤证;
(3)、大青龙汤证;
4、少阳阳明并病:
(1)、小柴胡汤、加石膏汤、加芒硝汤证;
(2)、大柴胡汤证;
5、三阳合病:
(1)、与小柴胡汤证;
(2)、与白虎汤证;
(3)、大青龙汤证;
(4)、柴葛解肌汤证。
二、蓄血证概论

(一)、蓄血的概念:

《血证论》“蓄血者,或伤寒传经之邪,或温疫时气之邪,传于血室之中,致周身之血,皆为邪之所致,而蓄聚胞中,小腹胀满,其人或寒或热,昼日明了,夜则谵语,甚者发狂,呼叫打骂,内经所谓血在上喜忘,血在下如狂是也,癫犬咬伤,毒聚胞中,故令发狂,皆属蓄血之证,仲景抵当汤治之,桃仁承气汤亦治之,若胆识不及,可用膈下逐瘀汤,加大黄, 若血犹未结,但是热入血室,夜则谵语,用小柴胡汤,加桃仁丹皮治之。”
(二)、蓄血的分类

1、伤寒蓄血

(1)、太阳蓄血证;
(2)、阳明蓄血证;
(3)、少阳蓄血证;
(4)、特殊类型:热入血室、血结胸;
附:各型蓄血之异同:皆为邪与血结、均有神志症状,差异见下表:
蓄血分型比较
太阳蓄血
少阳蓄血
阳明蓄血
病证特点
太阳表证
少阳胸胁证
阳明经热、腑实证
病理态势
太阳表证不解,邪热内陷血分,与血结于下焦。
热入血室。
素有久瘀,阳明热邪内陷血分,与瘀血结于胃肠。
主证表现
发热、如狂、发狂,少腹急结或硬满,小便自利、大便秘结。
经期前后或产后,寒热往来、胸胁苦满,谵语,夜则如见鬼状,经行不畅、小腹胀痛拒按。
发热谵语,喜忘、便硬色黑易解,或有腹满疼痛拒按。
蓄血病位
血蓄膀胱血分
血蓄胞宫
血蓄胃肠
代表方剂
桃核承气汤
小柴胡汤
抵当汤
方药病理
太阳风寒入里,蓄血化热,气分之邪未净。故用桂枝。
围绕经期,体弱气郁,邪入血结。故用柴胡。
纯为瘀热里结。故用桃仁、大黄。
2、温病蓄血

(1)、吴又可《温疫论》认为蓄血“不论伤寒时疫,尽因失下,邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血,溢于肠胃,腐为黑血,便色如漆。大便反易者,虽结粪得瘀而润下,结粪虽行,真元已败,多至危殆”。《温疫论》对邪入血分的蓄血证用桃仁承气汤凉血散瘀,是《伤寒论》桃核承气汤去桂枝、甘草,加入了当归、芍药、丹皮等凉血散瘀之品;若“亡血过多,余焰尚存”,用犀角地黄汤凉血散血;对于“真元已败,多至危殆”的危重证,未提出治法,郑重光《温疫论补注》提出了“急当温里以固气”的治法。
(2)、吴鞠通《温病条辨》将蓄血证归在下焦篇。认为蓄血证是“邪在血分”,“血分结也”。仿《温疫论》,用桃仁承气汤与犀角地黄汤治疗。

3、外伤蓄血:跌打金刃伤后蓄血。

(1)、头部的通窍活血汤证;
(2)、胸部的血府逐瘀汤证;
(3)、胁部的复元活血汤证;
(4)、中脘的桃核承气汤证;
(5)、下焦的抵当汤证;
(6)、腰部的大将逐瘀汤证。
案例1:急性腰扭伤案多例(李小荣)

简介:急性期的,腰部扭伤,体格壮、不虚弱、肌肉厚实者;
处方:生大黄30克、生槟榔15克、肉桂10克、生姜20克,(剂量可灵活)水煎两次分两次服。药后大便增加即腰痛可减。
个人经验:可以分别加味生麻黄、炮附片、土鳖虫。
4、杂病蓄血

(1)、《血证论》:“癫犬咬伤,毒聚胞中, 故令发狂,皆属蓄血之证,仲景抵当汤治之,桃仁承气汤亦治之。”
(2)、《证治准绳》:“蓄血,夫人饮食起居,一失其宜,皆能使血瘀滞不行,故百病由污血者多”。
三、蓄血的特殊类型

(一)、血结胸

结胸证类型之一,是由邪热与血结聚胸脘所致。主要症状有胸脘间满而微硬,不可按,其人善忘,小便反利而口不渴。
1、宋许叔微《伤寒九十论》

丁未岁.一妇患伤寒.寒热.夜则谵语.目中见鬼.狂躁不宁.其夫访予询其治法.予曰.若经水适来适断.恐是热入血室也.越日亟告曰.已作结胸之状矣.予为诊之曰.若相委信.急行小柴胡汤等必愈.前医不识涵养至此.遂成结胸证.药不可及也.无已.则有一法.刺期门穴.或庶几愈.如教而得愈.
2、清吴坤安《伤寒指掌》

若结胸硬满而痛,漱水不欲咽者,血结胸也,由于血瘀不能衄解,或已衄未尽,或妇人经水适来适断,皆能成之.内实者,桃仁承气攻之,未实者,和血散结治之。

3、清严则庵《伤寒捷诀》

血结胸中不可按.如狂嗽水不欲咽.大便黑色小便通.犀角地黄汤最善.按伤寒经病.热极而蓄血积于胸中.硬痛而不可按者.为血结胸也.宜犀角地黄汤、及桃仁承气汤主之.活人云.大抵结胸症固当下.须看气之虚实.脉之盛衰.若脉来浮大者.犹带表邪不可下.下之则死.下后而复反结者亦死.结胸症悉具.而烦躁者亦死.下后而舌反黑裂者亦死.下后而谵言语者亦死也.
(二)、热入血室

1、蓄血的具体部位历代颇有争论,有7种意见,分别为:1)、膀胱;2)、下焦;3)、少腹;4)、小肠;5)、胞宫;6)、病在何处不必拘泥,应以辨证为主;7)、视出血部位而定,血自何处出即蓄血于何处。而热入血室的血室有以下3种代表性意见:1)、子宫;2)、肝-冲脉-胞宫系统;3)、营月经生理作用的机体机能;而热入的途径常见的有两种,即邪热由太阳传经少阳陷入厥阴与阳明邪热直接或太阳传入后热结下焦。热入血室的病理表现为邪热与血结聚和迫血妄行。热入血室同意俞长荣先生的意见:“月经来潮前后,由于机体营其特殊生理作用而感染热性病所发生的各种证候的代名词”。故而否认男性也有热入血室。
2、热入血室的经典治疗:小柴胡汤、刺期门穴位、(无犯胃气及上二焦)自愈;
3、热入血室的历代治法:
1)、太阳治法:太阳表证尚明显,病邪有向外转出的可能,以小柴胡汤提撤外邪以外解(柴胡剂量要大);
2)、少阳治法:
(1)、寒热如疟,小柴胡汤加丹皮、桃仁;
(2)、热多寒少或高热、谵语、如见鬼状,小柴胡汤合犀角地黄汤丹加桃仁;
(3)、情志化火,龙胆泻肝汤、紫雪丹;
(4)、产后感染,小柴胡合桃核承气汤或五味消毒饮。
3)、阳明治法:高热谵语、舌苔黄燥,抵当汤合增液白虎汤。
案例2:热入血室危证案(李健颐《福建中医药》1959年7月)

“患者为一29岁女性。初因妊娠温病前医误用辛温而致胎堕病甚,前医又误用温药致热甚神昏。诊时患者腹胀便秘十余日未通,昏迷不醒,牙关紧闭,六脉沉数有神,面色红润,问知产后恶露不多。此系热结血室,胃肠实证。先以冷水敷于其胸部,继投以大黄一两、桃仁五钱、水蛭、虻虫各二钱、生石膏四两、知母八钱、甘草二钱,紫雪丹一钱。服后大便下,神清。共进四剂。后以清荣汤连服三四日而愈。”
4)、厥阴治法:
(1)、疏肝达郁:鳖血炒柴胡、鳖血炒青蒿;
(2)、活血逐瘀:桃仁、赤芍、丹皮、茜草;
(3)、养阴清热:生地、元参、白薇、石斛;
(4)、育阴潜阳:鳖甲、牡蛎、龟板、玳瑁。
三、经典原文蓄血条文复习

(一)、《伤寒论》原文

106.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者尚未可攻,当先解其外。外解已但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
124. 太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。
125. 太阳病身黄脉沉结,少腹硬小便不利者,为无血也;小便自利其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
126. 伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。
143. 妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者。此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。
144. 妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。
145. 妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。
216. 阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
237. 阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。
257. 病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七
(二)、《金匮要略》“妇人杂病脉证并治第二十二”

篇头4条,即与《伤寒论》第144、145、143、216条重复。
“妇人经水不利下,抵当汤主之”。(亦治男子膀胱满急有瘀血者)
(三)、《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表

《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表(李小荣整理)
方名
君药
大黄
桃仁
虫类\动物
它药
煎法
服法\量
效应
经典主证
方证病理
注意事项
桂苓丸
桂枝
X
等量比
X
茯苓丹皮芍药等量比
蜜丸如兔屎大
空腹1~3丸,一日3次
知:血减少?
下瘀血汤
?虫
2两
20个
?虫
X
蜜丸4丸,1升酒煮1丸
连渣服8合,顿服
新血下如豚肝
抵当丸
水蛭虻虫
3两
25个
水蛭虻虫
X
药丸4丸,水1升煮1丸
连渣服7合,不下更服
晬时当下血
抵当汤
水蛭虻虫
3两酒洗
20个
水蛭虻虫
X
水5升煎3升
去渣服1升,不下更服
桃核承气汤
桃仁
4两
50个
X
桂枝芒硝3两甘草
水7升煎2升半
空腹服5合,一日3次
当微利
大黄甘遂汤
甘遂
4两
X
阿胶2两
甘遂2两
水3升煎1升
顿服
血当下
大黄牡丹皮汤
大黄
4两
50个
X
芒硝芒硝3合丹皮瓜子
水6升煎1升
顿服
有脓当下,无脓当下血
大黄?虫丸
地黄
十分
1升
干漆虻虫水蛭蛴螬?虫
地黄杏仁
黄芩芍药甘草干漆
蜜丸小豆大
酒饮服5丸,一日3次
1、病人如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(第十六)
2、病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。(十六)
续《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表(李小荣整理)
方名
经典主证
方证病理
注意事项
桂苓丸
1、妇人宿有癥病,漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。
2、所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝获苓丸主之。
1、妇人妊娠癥痼害;
2、癥病漏下不止。
蜜丸如兔屎大,食前服一丸,不知,加至三丸。
下瘀血汤
1、产后腹痛;
2、产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,不大便,烦躁发热,切脉微实;
3、经水不利。
1、腹中有干血著脐下;
2、恶露不尽。
连渣服8合,顿服。新血下如豚肝。
抵当丸
1、蓄血发热;
2、少腹满,小便自利。
1、下焦蓄血;
2、病情尚未急重。
连渣服7合,不下更服。晬时当下血
抵当汤
1、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,少腹硬满。小便自利;
2、太阳病身黄脉沉结,少腹硬、小便自利,其人如狂者;
3、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者;
4、阳明证,其人喜忘、屎虽硬大便反易,其色必黑者;
5、妇人经水不利下;
6、男子膀胱满急,有瘀血者。
1、久有瘀血、喜忘之体质;
2、下焦蓄血:热在下焦,以太阳随经,瘀热在里故也;
3、病情已较急重。
水5升煎3升,去渣服1升,不下更服。
桃核承气汤
太阳病外已解,热结膀胱,其人如狂,少腹急结者,小便自利、大便干结。
1、风寒外邪入腑,与血搏结化热。
2、下焦蓄血。
当微利。
大黄甘遂汤
1、生后之妇人月经不行;
2、少腹满如敦状,小便微难而不渴。
水与血淤结血室。
顿服之,气血当地下。
大黄牡丹皮汤
1、肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,脉数;
2、肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。
肠痈
有脓当下,如无脓,当下血。
大黄?虫丸
1、五劳七伤病史;
2、虚极、羸瘦;
3、腹满不能饮食;
4、肌肤甲错、两目黯黑。
1、虚劳羸瘦;
2、内有干血。
缓中补虚。
四、蓄血三方及其攻瘀血方

(一)、《伤寒论》蓄血三方

即桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。
太阳蓄血证病位可以在膀胱血分和膀胱之外的少腹部位,“热结膀胱”强调了外邪由表传里之路径,桃核承气汤证病机尚有气分之热,抵当汤(丸)证瘀热尽入血分。
(二)、桃核承气汤

【本方提示】古代蓄血病的常用方,经典的泻下逐瘀方,适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。
【方证提要】少腹急结,其人烦躁不安,便秘,或月经不调者。
【适用人群】
1、面暗红:面色暗红有光泽,或麦粒肿、痤疮、毛囊炎等,或眼睛充血或翳状胬肉,唇暗红、舌质暗红或紫;
2、经血瘀:月经不调甚至闭经、经前烦躁、痛经、下血紫黑等。
3、狂躁不安:精神不安定、或神志不清,记忆力下降、注意力不集中、失眠、头痛等;
4、下腹充实:下腹部充实,两少腹压痛,特别是左下腹部可有较明显压痛,或触及包块,大多便秘,或有痔疮。
【适用病症】
1、以狂躁为表现的疾病,如如精神分裂症、抑郁症、躁狂症等;
2、以剧烈头痛为表现的疾病,如脑内出血、脑水肿、流脑、脑震荡后遗症、脑溢血、高血压等;
3、以面红、二便不通的疾病,如流行性出血热、糖尿病肾病、急性肾功能衰竭、肾病综合征等;以下腹痛、盆腔淤血为表现的疾病,如难产、产后恶露不止、胎盘残留、急性盆腔炎、输卵管结扎术后综合征、阴道血肿、异位妊娠、痛经、闭经等;
4、以下腹部疼痛、便秘为表现的肠套叠以及男科疾病,如前列腺炎、睾丸炎、前列腺肥大等;
5、以头面部充血为表现的疾病,如麦粒肿、翳状胬肉、痤疮、毛囊炎、酒糟鼻、牙龈出血、龋齿疼痛、脱发等。
【加减与合方】
1、肌肤甲错,疾病慢性化者,常合方桂枝茯苓丸。
2、合柴胡加龙骨牡蛎汤,主治伴有胸满烦惊类疾病例如失眠、抑郁;
3、加黄连、黄芩,伴有烦躁、精神不安者;
4、加赤芍、丹皮,主治伴有少腹疼痛者;
5、加生地、阿胶,主治伴有出血过多者。
【注意事项】体质虚弱者慎用。
【医家提示】
1、《类聚方广义》以本方治妇人经行不利,渐为心腹胀满,烦热咳嗽,面色煤黄,肌肤干皮起状如麺片,目中晕暗,或赤色羞明怕日者。
2、赵明锐《经方发挥》认为桃核承气汤 大致可归纳以下几个方面:
1)、因下焦蓄血而致腹痛,并上扰神明所引起的如狂、发狂病证。
2)、因瘀血阻滞而致血溢脉外,引起的吐血,衄血,以及妇女的崩漏等病证。
3)、妇女因瘀血引起的痛经等病证。
4)、产后恶露不下,腹痛喘息欲死,或腹中疼痛和胎死腹中。
3、杨麦青先生报道了桃核承气汤治疗流行性出血热并发急性肾功能衰竭/DIC。
4、裴正学先生报道了桃核承气汤治疗爆发型中毒性菌痢,加味黄连、木香、马齿苋。
(三)、抵当汤、抵当丸:本人无临床应用经验,向各位学习,期待交流ing!

抵当汤方:水蛭(熬)虻虫各三十个(去翅足、熬) 桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)右四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下,更服。
(四)、下瘀血汤

【本方提示】为古代下死血、下死胎的逐瘀破结方,适合于以小腹疼痛明显、结块拒按,大便秘结,舌质黯紫、脉涩有力为特征的疾病。
【方证提要】
1、小腹痛剧:少腹刺痛、固定不移,痛处拒按、按之有硬块,大便秘结;
2、舌瘀脉涩:舌质青紫或有瘀斑、瘀点,脉弦或涩、脉来有力。
3、与蓄血方相比,本方证无外邪入里,无发热、无精神神经类症状。所蓄之血为干血,其方证病理为干血蓄“着”于脐下。
【方证鉴别】
1、蓄血3方均以桃仁、大黄为药,诸方均用桃仁化瘀,且巧用虫药体现“着者行之”的以腑、络为瘀邪之出路。蓄血3方及下瘀血汤、桂枝茯苓丸等攻逐瘀血方的鉴别:

经典区 别

桃核承气汤

抵当汤及丸

下瘀血汤

桂枝茯苓丸

经典出处

《伤寒论》太阳病篇

《伤寒论》太阳病篇

《金匮》妇人产后病篇

《金匮》妇人妊娠病篇

病理时机

太阳表证已去

太阳表证或同在

产后

妊娠

病理特点

阳明新瘀尚轻,风寒瘀结化热。

阳明久瘀已重

干血着脐下

癥病

瘀血种类

新瘀

久瘀

干血+新瘀

久瘀

蓄血部位

手足太阳腑

下焦

胞宫

胞宫

主证表现

小腹急结、其人如狂。

汤:少腹鞕满、其人发狂。丸:发热、少腹满。

产后腹痛、脐下结块拒按。

癥病、漏下不止。

副证表现

发热、尿短赤,大便秘结;或神昏谵语;舌苔黄干。

发热、尿短赤,便秘、狂躁、喜忘;舌苔黄腻。

便秘而精神症状不明显。

腿凉便干,脸部暗红、下肢皮肤干燥。

药物组成

桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草,水煎。

桃仁、大黄、水蛭、虻虫,水煮、水煮丸。

桃仁、大黄、?虫,蜜丸、酒煎。

桂枝、茯苓、桃仁、芍药、丹皮,蜜丸。

处方药源

植物性药+矿物类药

植物性药+动物性药

植物+动物性药+酒、蜜

植物性药、蜜

煎服方法

水煎去药渣,空腹服。

汤:水煮去药渣服;丸:水煮丸连药渣一起服。

酒煮蜜丸连药渣一起炖服。

蜜丸,空腹吞服。

服后效应

大便微利

下血,不下更服。

新血下如豚肝

血止

体现治法

瘀血可自下;先治太阳表,后治阳明里。

下其血乃愈;急治阳明,后治太阳。

蜜丸酒煎,缓入峻攻、刮廓干血。

活血消癥、化瘀止血法。

2、枳实芍药散证:腹痛而胀满烦闷、按之无结块,纳食减少、大便欠畅;
3、当归生姜羊肉汤证:平素怕冷,腹痛拘急或隐痛而喜温喜按。适合于寒疝腹痛、虚劳腹痛、虚寒痛经等;
【适宜疾病】以下病症符合上述方证提要者可以考虑使用本方:
1、妇产科疾病:例如产后恶露不净、产后腹痛、胎盘残留、产后出血(衄血、尿血)、不全流产、宫外孕、子宫内膜异位症、崩漏(子宫内膜增殖症、子宫功能性出血)、痛经、盆腔炎、输卵管炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生症等;
2、盆腔部外科疾病:例如泌尿系结石、前列腺炎或前列腺肥大导致的癃闭,肠粘连、阑尾脓肿等;
3、脑科疾病:例如中风后遗症、脑震荡后遗症、躁狂症、产后感染性精神病(蓄血发狂)、精神失常、狂犬病等;
4、疑难杂症:例如某些低热不退、肥胖症、骨质增生、腰椎间盘突出症、下肢深静脉血栓形成后综合征等。
【医家提示】
1、王清任:下瘀血汤治血臌腹大。何以知是血臌?腹皮上有青筋,是血臌腹大。桃仁八钱、大黄五分、?虫三个、甘遂五分(为末冲服,或八分),水煎服。与前膈下逐瘀汤轮流服之安。《医林改错》
2、姜春华:本方的适应证,以瘀血蓄积,久病入络者为宜。至于瘀血症状,不必局限于小腹有痛块,肌肤甲错,只要舌色紫绛,或有瘀斑、瘀点,或舌下静脉怒张,或唇紫,或身面见红点、纹(相当于蜘蛛痣)或目中色蓝,其脉象为迟紧、沉结或涩。”(全是客观证据)
案例3:蓄血腹痛(胡希恕《经方传真》)


杨某,女性,30岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗,邻人怜之,请义诊之。望其骨瘦如柴,面色灰黑,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐、脉沉弦,知其为干血停聚少腹,治当急下其瘀血,与下瘀血汤加味:大黄15克,桃仁10克,?虫6克,麝香少许。结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下次用。服一剂,大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白变胖,如换一人。
五、攻淤血方案例

案例4、桃核承气汤、下瘀血汤合四逆散-尿路结石、尿储留案(李小荣)

唐某,男,56岁农民,2003年8月6日诊。
尿少不畅三天,加重一天呈点滴淋沥而出,尿液血红,尿时会阴胀痛连及阴茎。大便2日未解,夜烦寐差。无明显口渴、无腰痛、无寒热。
既往体健,否认住院及手术史,无尿路感染及泌尿系结石病史。有耳聋多年。其人体瘦肌紧,肤色黝黄(农民)。舌暗红苔腻、舌下静脉盈瘀,脉弦有力。与一剂八正散加金钱草、白茅根、海金沙、琥珀,水煎两次作茶频饮,药后尿出仍然艰涩淋漓,血色鲜红,窘迫痛苦,仅解出少量大便。第二天复诊查其下腹胀疼拒按,结合舌像,病为蓄血无疑。血淋已成癃闭之态,改方与四逆散、桃核承气汤合下瘀血汤一剂。
处方:柴胡12 g生白芍15g炒枳实12g 桂枝9 g桃仁10 g土鳖虫10g生大黄10g(后下)芒硝6g(分冲)六一散20g(包)海金沙10g(包)琥珀6g(包)金钱草30 g。药后半小时,大便得畅解,尿量渐增转畅,夜晚小便时排出一枚类同花生米大小结石,伴有一些细嫩沙石,诸症顿解。这枚结石过半的表面有血红的花斑,甚是奇特。
案例5、丹芎桂苓丸证-慢性阻塞性肺病(《黄煌经方医案》)

COPD-丹芎桂苓丸证-脸舌、腿足。
赵某,男,81岁。2011年6月26日初诊。
形貌:瘦高个,肤白嫩细腻,脸红。
主诉:咳嗽、气喘20年,加重伴胸闷气急2年。
病史:近20年来经常易感冒、咳嗽、气喘,逐年加重。近两年尤甚,伴胸闷气急,咳嗽不甚,咯痰不爽,活动则甚,常住院治疗。皮肤时有湿疹发作。睡眠常须半卧位,胃纳可,大便干。
家族史、过敏史及用药史:年轻时抽烟。不规则服用茶碱类、抗生素等西药并间断家庭吸氧。
查体:全身皮肤满布对称性苔藓样皮损,下肢皮肤干糙开裂如鱼鳞状并有色素沉着,无水肿。桶状胸,腹壁薄硬。舌红苔薄白腻干,舌前部多条纵裂纹。
处方:桂枝、肉桂、赤芍、白芍各10g,丹皮、桃仁、茯苓、川芎、丹参各15g,10剂。水煎,每日一剂。
8月7日二诊:共服药30剂,药后气喘、胸闷气急明显好转,咳嗽减轻,有痰,量不多。服中药后未入住医院,面红减退,睡觉可平躺下,但需侧卧。大便增多。舌质红苔薄,舌前部纵裂纹多。
处方:守方10剂,水煎,隔日一剂。

按语:
1、关于本案瘀桂枝体质的“瘀”,用现代医学语言表达即:患者患慢性阻塞性肺气肿,瘀为一种病理及病理生理状态,指该患者肺循环中肺静脉的动脉血处于充血状态、肺动脉的静脉血处于充盈状态、整个肺部体肺循环系统的小血管均处于盈瘀痉挛高压状态。
2、关于桂枝体质倾向:患者肤色白而缺乏光泽,皮肤湿润而不干燥,口唇暗淡而不鲜红,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无水肿,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝类方的一种患病体质类型。
3、苓桂丸与桃核承气汤的瘀桂枝三证:
(1)脸证:面色多红或暗红,唇舌暗红。
(2)腹证:腹部大体充实,脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛。
(3)腿证:皮肤干燥或起鳞屑,脚跟干裂。
两者均可有上冲的脸证、瘀血的腹证、缺血的腿证。除了疾病谱作为重要的参考外,前者病情偏缓,后者病情多急重、有明显的瘀热之像且常有如狂的精神神经类症状。苓桂丸加丹参、川芎效果比单纯用苓桂丸好,大便秘结还可加大黄。
4、黄煌教授认为苓桂丸是全身血液循环障碍的调整剂。强调本方绝不能局限在妇科,临床上以出现苓桂丸脸证、腹证、腿证为依据常灵活用于诸如上部疾病如颅脑外伤后综合征、神经性头痛、中心性视网膜炎、鼻衄、痤疮、黄褐斑、甲状腺增生性疾病;胸部的冠心病、心律失常、乳房增生性疾病、哮喘、慢支-肺气肿-肺心病等以及多种皮肤疾病和血栓性疾病;下部疾病的阑尾炎、痔疮、男性慢性生殖系统疾病、下肢静脉曲张、下肢溃疡等。


案例6、葛根芩连合桃核承气汤证-糖尿病、脑梗案(《黄煌经方医案》)

殷女士,67岁。2011年8月9日初诊。
形貌:肤白、体胖而壮实,面红、面斑,唇暗红。
主诉:头昏、乏力13年加重伴唇麻、腿麻3年。
病史:患者有糖尿病史10年,一直服用降糖药(具体不详)治疗,空腹血糖控制在7.2~9.6mmol/L之间;近3年来出现唇麻、腿麻。否认高血压病史。13年前曾有腔隙性脑梗死病史,常服肠溶阿司匹林、丹参片。就诊时症见:唇麻、下肢麻,口干,大便便秘或溏泄不调,头昏、偶心慌、记忆力衰退甚、情绪低落、易怒难以自制。
查体:舌暗,苔腻。左少腹有压痛,双下肢无水肿。
处方:葛根60 g,黄连5 g,黄芩10 g,生甘草3 g,制大黄10 g,肉桂5 g,桂枝10 g,桃仁15 g,川芎15 g。20剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
2011年9月6日第二诊:
唇麻基本消失,腿麻略减,头昏、体力及精神较前明显好转,情绪稳定,大便成形且通畅。近日感咽痒明显,无咳嗽。测空腹血糖已稳定在正常范围。予上方,黄连减至3 g,守方20剂,连服5天再停服2天。
按语:
1、该患者具有脸红头昏、唇舌暗红、记忆力减退的瘀热上冲表现,选用葛根芩连汤合用桃核承气汤去芒硝。黄师认为,体质胖壮的糖尿病患者出现头昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗红等表现,葛根芩连汤当为首选方。葛根芩连汤合桃核承气汤的合方方证在糖尿病、高血压、脑血管疾病中应用机会较多,特别是这些病互相兼夹时。葛根、川芎有改善大脑供血的作用,对糖尿病心脑血管损害、脑梗死等疾病有良效,亦为黄师所习用。
2、患者的头昏唇麻、记忆力的衰退、情绪的低落与易怒,脸证与腹证充分展示出桃核承气汤证。但应该注意与桂枝茯苓丸证的鉴别,但本案有明显的精神神经症状有如伤寒原文“其人如狂”、“善忘”而有别于苓桂丸证。
3、对于现代临床的各种慢性疑难病,药力峻猛的伤寒方也是黄师常用的调理良方,但仍以“方人相应”为前提条件。黄师常将《伤寒论》中用于治疗蓄血之急重病的桃核承气汤用于调治糖尿病、高血压、中枢神经系统疾病、顽固性皮肤病、前列腺疾病等慢性病,并根据患者大便情况考虑是否用芒硝,如大便不干结则少用、不用。
4、方人相应为方证相应的一种高级表现形式,指适合使用某方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面有一定的规律,与某方主治恰好相符,故以此方命名此类患者的体质及病理类型,简称“方人”。方人是体质与疾病的结合体,体现了中医治疗的个体差异、因人制宜,确保了经方应用的安全性与高效性,在慢性病的调治中有重要意义。
案例7、柴牡合桃核承气汤证-闭经案(《黄煌经方医案》)

P女士、29岁,夜班工人。2011年12月18日初诊。
形貌:体瘦肤黄、面部痤疮,神情忧郁、性格内向。身高163cm, 体重46kg。
主诉:人流后闭经伴面部痤疮一年余。
2010年9月药物流产加清宫术后后月经至今未至,近期无乳胀、腰酸、带多等经前反应。原有经前乳胀,经行痛经表现。心情忧郁、入睡困难,眠浅易心慌。矢气频多,大便干结,脚有抽筋。
家族史:父有肝炎病史,母亲体健。
查体:舌质偏嫩、光红苔少,腹肌紧硬,胁下抵抗。
处方1:针对其心情不安较压抑、自我评价低、易自卑和自责黄师进行心理疏导。
处方2:柴胡15g 黄芩5g 姜半夏15g 党参10g 桂枝15g 茯苓15g 丹皮15g 赤芍15g 制大黄5g 龙骨15g 牡蛎15g 桃仁15g 川芎15g 干姜5g 红枣20g。15剂,水煎,隔日一剂。
2012年2月19日第二诊:月经未至,面部痤疮略淡。气色明显好转,睡眠好转、大便舒畅、脚抽筋减。守方15剂,隔日水煎服。
2012年3月18日第三诊:
肤色变白,心情也变得开朗,进得诊室主动打招呼,面部小痤疮同前。药后月经分别于2月20日和3月18日来潮。经前有乳胀,未痛经。经色正、经量中。睡眠满意。处方:桂枝10g 肉桂5g 当归10g 川芎10g 白芍30g 生甘草5g 干姜10g 红枣30g 生麦芽30g 麦芽糖50g(分冲),10剂。水煎服。
按语:
本案患者系典型的柴胡加龙骨牡蛎汤体质,有抑郁倾向,因早孕期胚胎停止发育而流产,心理疏导外与柴胡加龙骨牡蛎汤身心并调。
案例8、牛膝苓桂丸合下瘀血汤证-硬脊膜外血肿后遗症案(黄煌医话)

X先生今天是自己走进诊室的,还笑着在我面前蹦跶了两下,与3月前初诊的他病情真是天壤之别。他告诉我,下肢关节灵活多了,能弯腰、能抬腿,走路已不用拐杖,笑称现在出门时经常忘记带拐杖。

去年底,60岁的X先生因椎体血管瘤破裂导致硬脊膜外血肿,紧急手术治疗,但遗留下肢活动严重受限,膝、踝关节麻木、发紧,不能弯腰抬腿,走路不稳,犹如走在雪地、稻田中,必须依靠拐杖或别人搀扶,大便无知觉,排便困难,2~3天一次,且需要依赖药物,夜尿频,性功能丧失。今年6月11日来到门诊,撑着拐杖,挪进诊室。6月4日江苏大学附属医院MRI示:1、胸腰段硬脊膜外血肿术后改变;2、T11及L1、2、4椎体内结节状及片状异常信号,考虑血管瘤;3、腰椎退变;4、L2-3及L3-4椎间盘轻度膨出。舌紫暗,舌下络脉瘀,脉律不齐。是瘀血痹。处方:肉桂10g赤芍15g白芍15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g生大黄10g地鳖虫10g怀牛膝30g,10剂。每周服5天。
7月2日复诊:服药期间感觉轻松,翻身时尚感觉病灶处不适,特别是可以自主排便,但停药后还有困难。舌底静脉曲张减轻,脉象早搏次数减少。处方:原方地鳖虫加至15g怀牛膝40g,继续按原法服用至今。康复的效果是令人满意的。X先生高兴,我也非常高兴。

急性硬脊膜外自发出血发病前多无明显诱因,首发症状为出血部位脊背部剧烈疼痛及相应的神经根放射痛,继而很快出现病变平面以下的运动、感觉障碍,最后出现括约肌功能丧失。本病唯一有效的治疗是及时手术、清除血肿,尽早解除脊髓压迫。若不及时减压,脊髓受压过久可引起脊髓供血血管血栓形成甚至脊髓软化,后果严重。X先生虽然手术比较及时,但还是功能严重受损。如何调治?在经方医学的视角下,他符合桂枝茯苓丸证和下瘀血汤证的诊断。如下肢疼痛麻木、便秘、舌质紫暗等。大凡是瘀血,部位都在身体下部,尤其是少腹部。桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者”是这样,下瘀血汤主治的“腹中有干血着脐下”更是如此。这两方当年仲景用于治疗妇人病,但其方活血化瘀,临床完全可以灵活使用。从方证上分析,桂枝茯苓丸证疼痛出血明显,下瘀血汤证腹胀便秘严重,但临床合用机会较多。怀牛膝利腰膝、通二便,配合两方可谓珠联璧合。
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