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一位老中医的诊病思路  

2014-10-11 10:33:06|  分类: 中医基础 |  标签: |举报 |字号 订阅

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先来看一则病例:

女,65岁,患便秘20年,常7~8日大便1次。

平素自服麻仁丸、番泻叶、芦荟胶囊等,只能奏一时之效。

细询病人,虽大便7~8日一行,但干燥无结块。面色白,身体疲乏,纳食不馨,饥不欲食。舌淡、苔薄,脉象弱细。

如果单从“便秘20年,常7~8日大便1次”且大便干燥的情况来判断,你会怎样来判断患者的病情呢?是虚,还是实?

在一个中医师眼里,人体表现出来的任何一个问题,往往并不是象患者所看到的那样简单。如此例中,已经明确是便秘,大便干燥,但还需要继续询问患者,是否有大便干结成块的现象。如果有,疾病多属于实;没有,多属于虚。这个过程叫做辨主症。也就是围绕最突出的症状,仔细询问,来加以辨识。

此外,人体表现出来的任何一个问题,往往都不仅仅是局部的问题,而是人体整体问题的反映。如此例中,患者除长期便秘外,同时见到面色白,身体疲乏,食欲不振等症状,进一步印证了疾病的性质属虚的判断。如果此时患者出现的不是这些表现,而是面赤,性急易怒,头痛,腹胀,腹痛等表现,疾病就很可能是实证了。这个过程叫做辨兼症。也就是对患者同时出现的各种临床表现进行综合评价,以判断疾病性质。中医的整体观念,也在这里得到了体现。

最后,舌象和脉象,作为中医诊断的基本方法,对中医的辨证往往起到至关重要的作用。如此例中,患者表现出“舌淡、苔薄,脉象弱细”,据此,再结合前面的症状,即可以进一步作出判断,患者的临床表现属于脾气虚了。

辨证此属脾虚不运,不能为胃行其津液。

治以健脾复运,行其津液。予一味白术饮。药用:生白术60g。每日1剂,水煎服。服药14剂,大便稍润而且畅利,面色渐正,疲乏改善,纳食知馨。继服14剂,诸症改善,大便2日一行。守方调治1月便秘痊愈。

根据前面的辨证结果,患者的便秘是由于脾气不足,津液无法得到正常的运输布散而引起的。相应的治法也就出来了:健脾。依此确定以生白术一味药进行治疗。因为在所有的中药里,生白术健脾气、助运化、行津液的作用是最好的。由于辨证准确,治疗得法,困扰患者20年的便秘,在两个月内,仅靠一味生白术,而完全治愈了。

从以上分析可以看出,中医诊治疾病的过程,可以划分为以下几个步骤:
1 四诊。通过四诊(即望闻问切)方法获取详细的症状资料;

如上例中通过望诊得到“面色白,舌淡、苔薄”的信息,从问诊得到“患便秘20年,常7~8日大便1次,但干燥无结块,身体疲乏,纳食不馨,饥不欲食”;从切诊得到“脉象弱细”。

2 辨证。即对收集到的症状信息进行分析,以判断患者的病位、病性、病因等;

辨证是整个中医诊治疾病的核心所在。四诊的重点、处方的技巧,多是通过经验积累可以逐渐摸索出来的,立法又多会依赖于辨证的结果;而辨证的过程,则更多的体现了一个医生临证的真实水平,往往也是一个人临床智慧的综合表现。上例中已经对辨证的过程有详细阐释,这里不再赘述。

3 立法。根据辨证的结果,确定具体治法,明确熟先熟后,熟轻熟重;

此例由于病证较为单纯,立法也就显得十分简单。实际上在很多复杂一些的病例处理中,如何把握治疗的时机,治疗当从何处着手,治疗的主次如何安排,都是非常有学问的。

4 处方。给出最终的治疗方案。

诊治疾病最终的落脚点就体现在方药的运用上。选方是否得体,加减是否恰到好处,都将对患者的疗效产生重要的影响。如此例中,医生针对单纯的脾气虚、津液布散失常的病机,给出了一味白术饮,即是恰中病机的良方。

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