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日志

 
 

《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析  

2014-10-16 09:24:53|  分类: 中医辨证 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 私淑仲景
【摘要】 通过对《伤寒论》中 治疗 四肢骨节疼痛的证治方药分析,探讨其中的用药 规律 。将其用药的规律 总结 为:解表透邪止痛,善用麻黄桂枝;温阳散寒止痛,善用附子;风湿为病,宜宣散温通。得出中医药镇痛,重在调理经脉气机的通畅。
【关键词】 《伤寒论》; 四肢骨节疼痛; 用药规律
四肢骨节疼痛在《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴诸篇都可以见到,但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛”“四肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十三条文次,汤方6个。根据祖国医学“急则治其标,缓则治其本”的原则,临床上首先要解决疼痛这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书,在急证方面积累了丰富的经验。正是基于此目的,本文试图从《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药中,通过比较分析,探讨其中隐含的用药规律,以指导临床。
1 解表透邪止痛,善用麻黄桂枝
张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》云:“麻黄主中风、伤寒头痛,温疟。发表去汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。桂枝味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”
在《伤寒论》中,用麻黄治骨节痛,虽在6个“专方”只有麻黄汤有明确记载,但发散风寒的方剂如:小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之症。寒主收引,当寒邪侵犯太阳经脉,经气运行不畅,就发生身疼、腰痛、骨节疼痛。《本草正义》[2]云:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药,虽曰解表,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热病亦无不赖之以宣通。”所以,运用麻黄散风寒重在强调气机的闭郁。宣通气机,利于止痛。 现代 药理研究证明麻黄碱具有中枢镇痛的作用,也为麻黄治疗疼痛提供了依据。
《伤寒论》中运用桂枝者41方,运用范围广,可称之为张仲景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“专方”中3首用了桂枝。桂枝辛甘性温,温可扶阳散寒,甘可益气生血,辛可发散风邪,故其既能发汗解表,又能助阳。所以,桂枝在用于治疗风寒之邪引起的疼痛时,既能散寒,还能温阳通血脉。而在《本经》中直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接疗效。现代药理研究,桂枝具有镇痛、镇静、抗惊厥的作用。
麻黄和桂枝相配,可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经气分,辛开苦泄遍彻皮毛,专发汗而散寒邪;桂枝偏于脾经营分,辛甘温煦透达营卫,能解肌表而袪风邪。两药相伍,既入卫分,又入营血,麻黄得桂枝相助,增强了发散外邪的能力;桂枝固阳,使发散而不伤正。二者相配,为发汗解表之重剂。李时珍在《本草纲目》[3]中说到:“麻黄遍彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”。就两者的比例而言,在一定范围内,麻黄用量越大,则发汗力越大。关于这一点,我们可以通过麻黄汤和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中,麻黄和桂枝的比是3∶2;大青龙汤中,麻黄和桂枝的比是3∶1。张仲景在大青龙汤的用法中特别强调,“汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服”,而在麻黄汤后没有如此强调,因此,大青龙汤发汗的力量要大于麻黄汤。若超出一定的范围,麻黄与桂枝之间相须关系被打破,则其发汗力反而降低。如麻黄升麻汤,麻黄二两半,桂枝六铢,其比例为10∶1,则其发汗力不强。
2 温阳散寒止痛,善用附子
《神农本草经》云:“附子味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒躄拘挛,脚痛,不能行步。”列为下品。《伤寒论》中附子运用广泛,六经均有涉及。其药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。对于阴寒内盛引起的疼痛,附子辛散温通,能通行十二经脉,有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”《本草汇言》[4]:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗四肢骨节疼痛。现代药理研究,附子具有镇痛的作用,其镇痛作用比吗啡强,但镇痛指数低。
2.1 根据阳虚不同的兼证,附子的配伍也各有特点《伤寒论》中用附子有20方,其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的3种证候中,同样,附子根据阳虚兼证的不同,其配伍也各有特点:
2.1.1 附子配干姜附子通行十二经,走而不守,在脏腑能补命门真火,暖脾胃,温心阳而通脉;在经络能温经散寒,具有回阳救逆、散寒除湿治功;干姜守而不走,长于祛里寒以温中焦脾胃之阳、回阳通脉。二者相须为用,使回阳救逆、温中散寒之力大增。《汤液本草》[5]:“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。”故历有附子无姜不热之说。该配伍能祛阴寒而止疼痛。内可温脏腑,外可温通肢体关节。
2.1.2 附子配白术附子辛而大热,温散之力较强,既可温肾暖脾,又能散寒除湿。白术苦温燥湿,甘温益脾,故健脾之力尤佳。脾主运化,喜燥而恶湿,得阳则运。若肾阳不足,脾土也寒,寒从内生,必致里湿不化,水湿内停。二药合用,以附子补肾助阳,暖其水脏、补火生土;以白术温脾燥湿,运其土脏。故温阳散寒、祛湿之力增强,并有脾肾并治之功。此外,附子温经散寒,白术健脾燥湿,二者合用,还能有祛寒湿、通络脉止痛之功。
2.1.3 附子配白芍附子辛热,性刚燥而散行,具有温阳散寒,回阳救逆之功。白芍苦酸微寒,性柔润而主静,养血敛阴而柔肝,和营缓急而止痛。二药配用,以附子温肾中真阳,助脏腑气血之生长;以白芍滋养阴血,以助生阳之源。以附子温散寒凝,白芍养血和营共散血中寒凝而止痛。《本经》云:“芍药味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”所以,附子配白芍,既能缓附子辛散之性,又能加强附子散寒除湿止痛的作用。
2.1.4 附子配人参附子辛而大热,温补元阳而大扶先天。人参甘温,大补元气而固脾胃后天。附子善走行而引人参通行十二经,挽元阳于散失。二药合用,辛甘助阳。且附子得人参则防燥烈伤阴之弊,人参得附子则补气而兼温养之功。而附子汤中,附、参、芍同用,则阳气得复,阴血得生,营卫和调,经脉通畅而疼痛自愈。
2.2 附子的用法、用量张仲景运用附子,用于回阳救逆选用生附子,如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤;用于镇痛选用制附子,如附子汤、真武汤。从煎煮方法来看,张仲景用附子都是诸药同煎,一般生附子用水3升,煮取1到1升2合。制附子用水8升,一般煮取3升,每服1升。这样用生附子时,其煎煮时间要短。究其原因,采用回阳救逆方法的病情都较急重,而短时间煎煮,可保持附子的峻猛之性以达到急救的目的。 现代 药理研究,生附子毒性最大,而强心作用和耐缺氧作用强,该作用与中医的回阳救逆功效有关,药性表现为辛、燥、急、毒,故张仲景多用于亡阳之急证是有道理的。且因其毒性大,在 治疗 剂量时出现中毒症状甚至死亡。所以,其它疗效发挥不佳,现临床已很少应用。炮附子特别是微波炮附子毒性大减,保证了安全性,具有较缓的强心、抗心肌缺血作用和耐缺氧能力,这就可能与炮附子的温阳功能有关。炮附子的抗炎镇痛作用增强,这与张仲景除寒湿止痛重用该品的临床经验是相符合的[6]。
用量上看,张仲景用附子,用3枚的有桂枝附子汤及去桂枝加白术汤,用2枚的有附子汤、甘草附子汤。这样看来,张仲景用于镇痛多加大附子的用量。另外,从四逆汤下注有:“强人可大附子一枚。”桂枝附子汤下注有“附子3枚恐多也。虚弱家及产妇,宜减之。”因此,张仲景运用附子的多少,关键取决于病家体质,正气的盛衰。
3 风湿为病,宜宣散温通
《伤寒论》中174条、175条论述了风湿病。从外感病的角度来研究风湿证,其充分体现了“急则治其标,缓则治其本”的原则。风湿病中,其特别突出的一个症状就是疼痛。能够更快缓解疼痛,解除病人的痛苦,是当务之急的事。《内经》中有“痛则不通”,对实证疼痛的病机作出一个简单概括。在相对较短的时间内出现疼痛,或者疼痛的加剧,理应先考虑驱除外邪。《伤寒论》中风湿3方,虽然病位不同,桂枝附子汤偏于表,去桂加白术汤偏于肌肉,甘草附子汤偏于关节,但都体现了宣散温通的急救原则。
首先,3方附子用量较大,桂枝附子汤及去桂加白术汤用附子3枚,为《伤寒论》之冠。甘草附子汤附子用量也有两枚。附子大辛大热,加大附子量旨在温经散寒、振阳镇痛。附子善行,走而不守,通行十二经,其温通作用可想而知。其次,三方都没有用芍药。通过上面分析,我们知道附子配芍药有很好镇痛作用。但在这三方中都没有选用芍药。原因是芍药酸寒收敛,在制约附子燥烈之性的同时,也有碍于附子辛散宣通力量的发挥。所以,三方都在不顾一切的宣通。
最后,具体分析三方各自特点。虽然三方,根据病机各有偏重,但都体现了“通”的原则。“通”是指宣散邪气,疏通经络。桂枝附子汤从药味看,与桂枝去芍药加附子汤相同,其不同之处在于:①本方桂枝用四两,附子用三枚;彼桂枝只用三两,附子一枚。②本方以水六升,煮取两升,分温三服;彼以水七升,煮取三升,温服一升。故本方重用桂附,意在宣通阳气。而方后下注,若服药后出现“其人如痹”和“如冒状”反应,“法当加桂二两”意在加强通阳宣气。故本方重在治疗风湿偏于表,强于祛风。但是此方附子用量大,仲景主张煎后分三次服,并密切观察服药后的反应,可见运用附子应该小心谨慎。去桂加白术汤即桂枝附子汤去桂加白术的省称。《金匮要略》又将其称为白术附子汤。桂枝虽能温中健运,但其除湿力不强,正如章虚谷[7]说:“去桂枝则津液不随辛散而外走,即内归肠胃而大便自润。”加白术重在燥湿健脾,与附子同用,则温阳散寒,除湿行痹的作用更强,即方后所说:“附子、术并走皮内,逐水气”之意。章虚谷也说:“以术和附子,大补脾阳,以温肌肉,肌肉温而湿化矣。”因此,该方重在治疗病位偏于肌肉,病因偏于湿。
甘草附子汤,玩味此方用药,是将桂枝去芍加附子汤,桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附,偏重于风(寒),去桂加白术,偏重于湿(寒),那么此方则表里之阳共振,风寒湿邪并祛之法也。该方用桂枝附子温振表里之阳,白术、甘草崇土祛湿。唯湿邪之性,黏滞缠绵,不能遂除,故以甘草名方,示人以缓而行之之义。其附子用量比前两方少,原因是其病初始,邪在肌表,正气尚盛,此时重用附子,正气堪受,既能止痛,又利于病邪速去,桂枝附子汤、白术附子汤即是。但风为阳邪,易耗营阴,湿为阴邪,易伤阳气,风湿留滞日久,阴阳营气为之衰,愈衰邪越深,从而构成恶性循环。若不顾其虚,仍用附子重剂攻邪,不仅不利于病邪外达,反犯“虚虚”之戒,欲速则不达。甘草附子汤主治病位偏于关节,病因风寒湿俱盛,并又阳气虚衰之象。故再用附子3枚,显属不妥。
从上面的分析,我们可知该③方均以祛邪为主,重用附子。附子温阳,重在加强阳气的升发,其补阳作用不强。大剂量或长期运用,而不配其他补益药则有耗气伤津之弊。所以,该③方不宜久用。
通过以上的分析,我们也可以得出《伤寒论》中对于四肢骨节疼痛治疗,遵循《内经》“察其所病,以知其应,有余不足,当补则补,当泻则泻,毋逆天时,是谓至治”的辨证治疗原则。并不单一运用镇痛的药物,重在调理经脉气机的通畅。因此,在治疗上,特别强调宣通的作用。外感风寒,用麻黄桂枝祛风散寒,通行络脉,宣畅气机。阳虚喜用附子,但量不大,意在温阳散寒通络。风湿重用附子,避免运用收涩药物,根据风寒湿邪的各有偏重,或加强桂枝祛风,或加白术除湿,或减附子量,加人参温阳益气,缓急祛邪。
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