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日志

 
 

柴胡剂量之谜  

2014-10-08 09:45:01|  分类: 中医中药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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柴胡剂量之谜
柴胡的狀況是:幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性,一兩以上的柴胡,又是另一種藥性。

    如果我們說一碗湯裡面,有現今劑量八錢以上的柴胡,這是治「少陽病」,這個少陽病包含了什麼呢?當柴胡的濃度有這麼高的時候,它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的,就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。如果是用一二錢到六錢之間的話(通常是用兩三錢),那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候,也就是說,雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯,它的柴胡寫到半斤這麼多,但一般後代的人開宋本四逆散,用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候,二、三錢就有效了,倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候,就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話,二、三錢就好了。
如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候,李東垣的補中益氣湯原方裡,柴胡只放兩三分,這麼一點點的柴胡在幹嘛?疏肝解鬱?我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡,可以有一個效果,就是為其他的藥指路,告訴其他藥說,「少陽區塊往這邊走」。比如說,在補中益氣湯裡面,它就把人參、黃耆的藥性,指到少陽區塊去。少陽區塊,我們基本上把它想像成一個像網子的東西,把這些補藥指到這個網子去以後,它就會沿著這個網子傳導。所以,一點點的柴胡,要說它是引經也行。但是,傅青主說這不叫做引經,李東垣的方子裡的這一點點的柴胡,它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡,它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡,然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候,要把元氣提起來,補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡,這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。                  柴胡高、中、低三種劑量的用法,有人推測說,說不定柴胡這味藥裡面的有效成份,當它是輕劑量的時候,它只有其中的某幾種成份會有效,其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量;中劑量的時候,某幾種有效成份才到達有效濃度;高劑量的時候,某幾種成份才到達有效濃度。                      小柴胡汤为和解少阳之主方。《伤寒论》原文谓:柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升 甘草、生姜各三两 大枣十二枚  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。那么柴胡的计量应该用多少呢?就此话题谈谈个人意见,不当之处,祈望指正。
    柴胡这味药应该用多少才合适,临床医生众所纷纭,各抒己见,有用到120克者,有只用10克者,临床皆有效果。首先我们应明确柴胡在此方剂中的作用,柴胡苦、辛,微寒,归肝胆经,有和解少阳,疏肝解郁,升举阳气之功,本方中之柴胡,为少阳专药,轻清升散,疏泄透表,为方中之君药。而黄芩苦寒,善清少阳相火,与柴胡相伍,一散一清,共解少阳之邪。
    刘渡舟教授认为:柴胡的剂量应大于人参、甘草一倍以上,方能发挥治疗作用,若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡,则达不到和解少阳邪热的目的。刘老常用量为12克,用于临床效果很好,焦树德教授用柴胡常用15、18 、22克不等,临床效果也很好,陈瑞春教授常用10克,临床亦能起沉疴。读《伤寒论方医案选编》有治疗热入血室一病例,现写于此。“二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月经来潮,寒热交作,心烦胸满,瞑目谵语,小腹疼痛。延迟六七日,曾服中药数剂,均未见效。我认为属热入血室证,拟小柴胡汤,用柴胡12克,当时有人认为柴胡使用过量,劝病人勿服。病家犹豫不决,复来讯我。……我力主大胆服用,……只服一剂,诸症均除。”从此案可知,世人对于用柴胡的运用很是慎重。
    查阅《中药学》,柴胡用法用量:3-9克,我觉得此剂量仅做参考。据现代药理学研究认为:小剂量(6-12克)即可达到舒软肝脾的目的,中剂量(15-21克)和大剂量(24-45克)可收软肝脾,但易于中毒。笔者就此参照前人经验,临床常用柴胡10克,或15克,或24克,取效颇佳,笔者觉得,用于升阳举陷方中,剂量应小,一般不超过10克,我常用6-9克,疏理肝胆剂量稍小,一般选用10-12克,和解退热可稍重,我常用18-24克。
    至于柴胡为有升无降,劫肝阴之说,章次公先生认为:柴胡有升有降,绝非大升大降和劫阴之品,章老并以用至30克柴胡有泻下作用为其依据。
    今人觉得,柴胡剂量必需宗仲景仙师的原剂量,用之汉代的半斤,可能相当于现在的120克左右,我个人认为,“尽信书不如无书”,“宁可再剂,不可重剂”,临床应用时可以参考前人的计量,决不能死板硬套地照搬原书剂量,重要的是依据临床实际情况而定。                              
小柴胡汤及其加减变化而来的,并以柴胡、黄芩为主药的柴胡剂群,其主治与功效中蕴含着丰富的含义,古今医界倍加关注,并从不同角度作了阐述和发明。在《伤寒论》中,随着疾病本态的发展变化,柴胡剂剂群中主药的用量亦有所不同。如果把小柴胡汤的作为大剂量时,则仲师所用的柴胡剂群,就可以分为大、中、小三种剂量。中等剂量相当于标准剂量的一半;小剂量相当于标准剂量的三分之一。而且针对不同的剂量仲景采取的煎药方法也不尽相同,现就此问题论述如下:
    1 柴胡剂的不同剂量
    在《伤寒论》大剂量的柴胡剂一般用于少阳证,中等剂量的一般用于太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又转微者,或兼有太阳、阳明里证,但疾病的本态仍以少阳为主;小剂量的柴胡剂多用于少阳已解,余波未尽。1.1 中等剂量
    1.1.1柴胡加龙骨牡蛎汤方
    本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、大枣六枚、桂枝两半、茯苓两半、牡蛎两半、铅丹两半、龙骨两半、大黄二两组成。主治“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,难以转侧者。”本条所论述的是伤寒八九日,误用下法,邪气内犯少阳,而正气有所耗损;邪犯少阳而致少阳枢机不利,表里三焦之气不和,故出现 “胸满、烦惊”。本病虽见三阳经证候,但仍以少阳病证最为突出,太阳、阳明证则是由于少阳枢机不利,影响所致。故疾病本态,业已入里,因为里证已实,少阳证已减,故本方取小柴胡汤剂量的一半加减而成。                         1.1.2柴胡桂枝汤方
    本方有柴胡四两、黄芪两半、半夏二合半、生姜两半、人参两半、甘草一两、大枣六枚、桂枝两半、芍药两半组成。主治“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者。”本方相当于原小柴胡汤用量的一半,加桂、芍二味。其中桂枝、芍药、甘草三味用量,也仅仅是桂枝汤所用同名药物剂量的一半。“支节烦疼,微呕,心下支结”均是少阳之气不和所致,据证可知本条是先病太阳,其邪未解,又病少阳,太少先后发病,故属于太少并病的范畴。但疾病本态,已入少阳,太阳未罢,因此,药用量不重,一方面恐解表药太重,过汗而不利于少阳(少阳禁用汗法);另一方面又恐少阳药用得太重,则不利解表,故小其制。此发表与和里兼用之法,乃为少阳权变之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等,均体现了仲师的这种权变思想。          1.2小剂量
    如柴胡加芒硝汤方,取小柴胡汤剂量的三分之一,加芒硝二两。本方用于误下而致的“伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。”因“医以丸药下之,此非其治也。”正气必然受损,而诚非大柴胡汤所宜,当先服小柴胡汤以助正达邪,和解少阳后,这时小柴胡汤证基本已解,再用小剂量的小柴胡汤加芒硝,以解阳明燥实、潮热等证。本方攻下之力虽不及大柴胡汤,但祛燥热、治潮热的功效却优于大柴胡汤。本条所述的疾病本态仍在少阳,故仍用小柴胡汤,以和解少阳;但又有正气虚衰、里实而不甚的一面,故本方只取小柴胡汤的三分之一,又不减人参、甘草等药,要比大柴胡汤更为适宜。                                      1.3大剂量
    1.3.1一般小柴胡汤证,疾病本态均在少阳经,均应用大剂量。如第96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸邪苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”另外第99、97、100、101、102、144条等都是如此。                    1.3.2柴胡桂枝干姜汤
    主治“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸邪满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。”伤寒五六日,发汗不解,复又误下,太阳之邪传入少阳,邪结胁下,气机不利,但势微而不甚重。误下以后,气化不利,三焦不畅而致小便不利,口渴;阳郁不宣,上蒸于头,则见头汗出,而身无汗;邪热进退于少阳之野,故往来寒热而心烦。本证之重点在于少阳气机不和、气化失常、津液不布。但疾病本态在少阳,故仍用小柴胡汤加减和解少阳枢机,加减药物以助气化而生津液。                             1.3.3大柴胡汤 用于太阳病迁延日久,虽经误下而柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,若病势偏里,心下急,微烦者,用大柴胡汤。太阳病六七日,乃至十余日不解,病情迁延多日,气血逐渐耗损,邪气因入,结于胁下,气机郁而不畅,柴胡证具,本应以小柴胡汤解外,却二三下之;虽屡用下法,但经过“四五日的观察,柴胡证仍在,故仍取小柴胡汤,但因“郁郁微烦”,此比小柴胡汤的“胸中烦”之浅表、外露更为偏里,说明里实已成。大柴胡汤是少阳证兼里实,即疾病的本态仍在少阳,但已向里发展。故去人参、甘草,加生姜二两,枳实四枚,芍药三两,或更加大黄二两。                      据不同的疾病本态,仲师选用不同的柴胡剂,体现了其辨证论治的思想。后世医家,对于柴胡剂的应用却很难发现大剂量或中等剂量,更有柴胡劫肝阴之说,诚然对于肾阴亏虚,肝阳亢旺者,理当慎用。举凡疏肝理气之品,多不能独用于阴血不足之人,常配伍当归、白芍等养肝阴之品。只识疏肝,不知阴亏者养阴,其害不可嫁祸于柴胡劫阴,此实为不善用柴胡之过。
    2 柴胡剂不同剂量的不同煎药法
    在《伤寒论》中,仲景使用柴胡剂时不但分剂量之大小,而且随着剂量的不同,煎药法也不尽相同。                    2.1 大剂量的煎法—去滓再煎
    从《伤寒论》中我们可以看到仲景在使用大剂量的柴胡剂时,均去滓再煎。如小柴胡汤方后所附煎服法:“以水一斗二升,煮取六升。去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。”即把药煎至加水量的一半以后,去滓,再煎至药汁量的一半。其他如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,都属于大剂量,均采用这种煎法。            2.2 中小剂量的煎法—普通法
    仲景在使用中小剂量的柴胡剂时,均用普通煎法,不必去滓再煎。如柴胡桂枝汤的煎法是:“以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。”柴胡加龙骨牡蛎汤,也用小柴胡的中等剂量,其煎法是:“以水八升,煮取四升,内大黄,切如碁子,更煮一两沸,去滓。温服一升。”另外还有柴胡加芒硝汤等等。                    对柴胡剂群的“去滓再煎”,历代注家多从“和”字作解,认为“去滓再煎”具有和合寒温,协调升降,燮理阴阳,互济刚柔的作用。如《绛雪园古方选注》[1]曰:“去滓重煎,恐刚柔不相济,有碍於和也。”近人左季云[2]说:“……柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纷而动,不和甚矣!故去滓再煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾不致偾事耳。”如果只是从“和解”二字解释“去滓再煎”,难免片面。为什么再煎以后,药性和合,经气相融,不再煎就不和合相融呢?即使如此,柴胡桂枝汤等数方都不再煎,难道这些方证,就需要药性不和,不要刚柔相济,不怕药物纷纷而动、不和甚矣吗?所以,我们不能但从“和”字去理解仲景的深刻用心,还应该从柴胡剂群中柴胡这一主药的作用探其源,汪昂[3]谓:“柴胡主阳气下陷,能引清气上行,而平少阳、厥阴之邪热。”即云柴胡有升散和清降之两重性。故对于偏里,偏下,欲取其清降之功,柴胡用量偏大,可用至八钱左右,余药不超柴胡半量效果最佳,但需久煎、重煎,以防其量大升散太过,故去滓再煎;如偏表、偏上,欲取其升散之功,柴胡用量减半,不需久煎,以保全其生发之性。正如张锡纯 [4]所云:“小柴胡汤,原忌发汗,去滓再煎者,原所减柴胡发表之力,欲其但上升,而不外达也。”另外,在《伤寒论》中,仲景每次给病人服药,一般都不超过一升。这或许是考虑到病人难以接受一次服用太多的药汁,因此“去滓再煎”的原因,也可能是想蒸发一部分水分,使药汁浓缩。再看半夏泻心汤、甘草泻心汤诸方以及旋复代赭石汤等,大凡煎药时加水很多的方剂,也都采用“去滓再煎”,其理亦同。                             3 小结
    由此可知,根据不同的疾病本态,柴胡剂群中主要药物的剂量和煎药法等,仲师都有变通。虽然少阳证的变化多端、症状复杂,临证时我们只有抓住疾病本态,遣方用药,才能取得满意的疗效。而且,只有从这种观念出发,才能全面理解柴胡剂群的各个方证,而灵活应用。
    参考文献
    1 王子接.绛雪园古方选注.北京:中国中医药出版社,1993.20
    2 左季云.伤寒论类方汇参.北京:人民卫生出版社,1957.106
    3 汪昂.本草备要.北京:人民卫生出版社,2005.39
    4 张锡纯.医学衷中参西录.石家庄:河北人民出版社,1974.460
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