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煮酒论伤寒:桂枝汤  

2015-11-23 09:19:47|  分类: 经典名著应用 |  标签: |举报 |字号 订阅

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煮酒论伤寒:桂枝汤
   
《伤寒论》向被中医界誉为方书之祖,而桂枝汤又是《伤寒论》的第一首方,因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。
谈桂枝汤,常使人首先联想到的,便是桂枝汤所主治的太阳中风证,《方剂学》又将其纳入辛温解表之方,特别是对于初学中医之人,这种印象尤深。殊不知桂枝汤的解表之功,仅仅是其众多功用之一,桂枝汤更为广泛、更为重要的作用,却因之而没有得到应有的重视和研究,实为憾叹。鉴于此,笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为依据,谈谈仲景对桂枝汤之用,欲求有所启蒙。
一、桂枝汤用于解表时是解肌剂,不是发汗剂
在《伤寒论》中,用桂枝汤解表的条文共21条见(第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、 240、276、372、387诸条、还有下篇第6条)。
若仔细读之,便可省悟到,仲景用桂枝汤解表时,在服药方法上有其特殊的要求:一要求“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”;二要“温覆令一时许”(适当地加盖衣被,约二小时左右),如此而欲达“遍身染漐漐,微似有汗”之目的。诸如《金匮要略》中治柔痉的瓜蒌桂枝汤、治黄汗病的桂枝加黄芪汤等方,皆有如此要求。
桂枝汤用于解表时在服药方法上之所以有这种特殊要求,是因为桂枝汤原本不是一个发汗剂,而是一个解肌剂。解肌与发汗不同。发汗是通过药力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门得以开泄,外邪随汗出而解,如麻黄汤。解肌是通过药力,使在表的营卫得以调和,肌腠得以疏解,邪随汗出而去。解肌和发汗同中有异,二者不可混为一谈,这不只是一个概念问题,同时也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。
桂枝汤以桂枝为君,臣以苦酸寒而具补敛之性的芍药,更佐以大枣,与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄皮毛,峻汗无补;桂枝汤调和营卫而解肌。李时珍在《本草纲目》中言:“麻黄通彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”。李氏对麻、桂之见,亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。
医圣尤恐后学不解其意,误将麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌混为一谈,特于《伤寒论》中第 16条重申:“桂枝本为解肌……常须识此,勿令误也”。句中的 “本为解肌”四字,恰是仲景的叮咛之言。解肌之剂的桂枝汤若用于解表,就必然要借谷气(即啜热稀粥)“以助药力”同时温覆,方可使汗出病愈。这便是桂枝汤用于解表时为何要啜热稀粥的道理。
二、桂枝汤能调和营卫
桂枝汤可以解肌,就是桂枝汤能调和营卫之功能的一种体现。但桂枝汤调和营卫之功不仅仅表现为解肌以治太阳中风证的营弱卫强,举凡在表之营卫不和之证,皆可以桂枝汤治之。
如《伤寒论》中第53条:“病常自汗出者,此为荣气和……以卫气不共荣气和谐故尔……宜桂枝汤”,第54条又言:“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。此二条自汗出证皆非太阳中风之外感,乃为杂病所致在表的营卫不和之自汗出证,没有外邪,纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致。治以桂枝汤,旨在调其营卫,荣卫和则愈。
这种自汗出证在临床实践中是常常可遇到的,其中一部分病人被现代医学诊断为“植物神经紊乱”、“更年期综合证”等。
  
营卫不和不仅仅表现为自汗出,还可由于荣卫之行涩而致身痒,或肌肤麻木不仁。如《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》中,用黄芪桂枝五物汤治疗营卫之行涩而痹郁并兼表气虚(故加黄芪)的血痹之证,即是其明证。仲景用黄芪以补表气之虚(这是仲景用黄芪的一个规律,看防已黄芪汤证和防已茯苓汤证可知),用桂枝汤去甘草,而重用生姜以疗营卫之行涩,使营之行通畅调和,其病自愈。
明了桂枝汤具调和营卫之良能,大有益于临床实践。余曾用桂枝汤加减治疗某些荨麻疹、四肢麻木、新生儿硬皮病之验, 其理亦即本于桂枝汤能调和营卫。
三、桂枝汤可和脾胃、燮阴阳、温中补虚,滋壮气血
桂枝汤在这些方面的功能常常被人忽视,但这恰恰又是该方更为广泛而重要的功用。必须指出,仲景用桂枝汤治里证,治杂病时,在服药方法上绝无桂枝汤治表证时那种“啜热稀粥”、“温覆”的特殊要求了。
(一)和脾胃
《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》第一条: “妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。於法六十日当有此证”。这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃,以治妊娠恶阻的实例。医圣尤恐后人一见用桂枝汤便以为是在解表,特在文中注明“无寒热,名妊娠”六字,说明本证并非表证,乃是妊娠恶阻,用桂枝汤调和脾胃,以疗胎气上逆致胃气不和之“不能食”。
(二)滋壮气血
桂枝汤中,桂枝和芍药为主要药物。桂枝为气分药,芍药为血分药,一阳一阴,一通一敛。两药等量相伍,阴阳相济,气血相和,大可滋壮气血而补虚。《神农本草经》言桂枝: “主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,谓芍药 “主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”《本经》言桂枝和芍药皆有“益气”之能。
《伤寒论》第62条云 “发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,这是一个既无表邪,又无表证(表证不一定都是因外邪所为)的气血营阴不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加味变通,已见桂枝汤本具有补益气血之能。
用此方治周身关节疼痛,不红不肿,无寒热之象,而见舌淡脉沉无力之人(常被诊断为“风湿性关节炎”、亦有因“血沉”不快,“抗链o”不高而 被诊为“神经官能症”者)。
  
《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》云:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落、脉极虚芤迟,为淸谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。如此阴阳气血皆虚又兼阴阳失于交泰之候,其虚损至极。然而仲景却舍参、芪、归、地不用,专取桂枝汤补其阴阳气血之虚,再加龙骨、牡蛎以潜阳摄纳,使阴阳交泰。
这又充分证明了桂枝汤确具补而不峻,温而不燥,缓而图之之功,实为慢性虚损劳极之证所宜。
(三)温中补虚
  
桂枝汤中,桂枝和芍药等量相伍,阴阳相调,并配以姜、枣、草安中和胃补虚之品,则使全方更具温中补虚之良能。
《伤寒论》中,桂枝汤有三禁:一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用,二为内有湿热的“酒客病”不可用;三为素有里热之人不可用。在这三禁之中,特别是后二禁,之所以禁用桂枝汤之理,大抵不脱桂枝汤是一首偏温又偏补之方。因此在《伤寒论》伤寒例中古人明训:“桂枝下咽,阳盛则毙”,不可不察其义。
推而广之,由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤,当归建中汤等诸方,皆以桂枝汤为底方,用以治虚劳不足之证,即是取桂枝汤温中补虚之良能。
诸如《伤寒论》中第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,证属血虚寒凝,药可视为桂枝汤变化而来(桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛)。
 
《金匮要略?妇人杂病脉证并治》第9条的温经汤,亦可看作是桂枝汤变化而成(桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、山萸)。
桂枝汤加补气药或加补血药,左变化,右变化,终不脱桂枝汤可温中补虚,滋壮气血之根基。徐忠可说:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳。”
  
在《伤寒论》和《金匮要略》两书中,仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方,大约有26首之多。
其中用以解表,有桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜篓桂枝汤、桂枝加黄芪汤;用以补虚降逆气,有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤。
用以补阳助阳,有桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤;用以调血治血,有桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤,当归四逆汤,温经汤。
用以调补阴阳气血,有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤,黄芪桂枝五物汤;用以治水气病,有桂枝去桂加茯苓白术汤,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
由此论之,桂枝汤的加减变化之方,洋洋可观。它体现了桂枝汤之用,可表可里,可气可血,实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁,所涉之证甚广。然而仍有其规律可循:一是桂枝汤之加减,关键大多在桂枝与芍药之变;二是除用于解表外,凡治里证,终不离温补、温通、温化之情。
章楠在论桂枝汤时说:“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身。融表里,调阴阳,和气血,通经脉”(《伤寒本质》)。倘若我们能将桂枝汤 从专于解表的印象中解脱出来,师仲景之法而不泥其方,随证化裁,广其应用,无论对临床和科研,定会有所裨益,则欣慰足矣
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