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大论表里  

2015-10-27 09:02:07|  分类: 中医辨证 |  标签: |举报 |字号 订阅

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表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里;皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。因此,对于病位的外内浅深,都不可作绝对地理解。这是广义之表里概念。
  
  狭义的表里,是指身体的皮毛、肌腠、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。因此,从某种角度上说,外有病属表,病较轻浅;内有病属里,病较深重。从病势上看,外感病中病邪由表入里,是病渐增重为势进;病邪由里出表,是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层,病深一层,出表一层,病轻一层的认识。
  
八纲表里辨证
  
  一、表证:表证是外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气抗邪所表现轻浅证候的概括。
 
  二、半表半里证:外邪由表内传,尚未入于里,或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。其证候为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦。半表半里证在伤寒六经病辨证中称为少阳病证。
 
  三、表里证鉴别要点:辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。
  
  表里辨证,在外感病辨证中有重要的意义。可以察知病情的轻重,明确病变部位的深浅,预测病理变化的趋势。表证病浅而轻,里证病深而重。表邪入里为病进,里邪出表为病退。了解病的轻重进退,就能掌握疾病的演变规律,取得治疗上的主动权,采取适当的治疗措施。从某种意义上说,伤寒六经病辨证、温病卫气营血证辨证,都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。
 
  内伤杂病的证候一般属于里证范畴,故分辨病位的表里并非必须,而主要应辨别“里”的具体脏腑等病位。
 
  辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,此表也;如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。”
  
  一、表证

  表证是六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。
 
  《景岳全书·传忠录》说:“表证者,邪气之自外而入者也,凡风寒暑湿燥火,气有不正,皆是也。”因此,对表证的概念应当全面理解,而不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证,也不能绝对地以为表证的病位就一定在皮毛。
 
  【临床表现】
 
  临床上表证一般具有起病急,病情较轻,病程较短,有感受外邪的因素可查等特点。以恶寒(或恶风)、发热(或自觉无发热)、头身疼痛、脉浮、苔薄白为主要表现,或见鼻塞、流清涕、喷嚏、咽喉痒痛、微咳等症。这些症状是由于外邪客于皮毛肌腠,阻遏卫气的正常宣发所致。
 
  虽临床表现可有差别,但一般以新起恶寒、发热并见,内部脏腑的症状不明显为共同特征。
 
  由于表证病位浅而病情轻,病性一般属实,故一般能较快治愈。若外邪不解,则可进一步内传,而成为半表半里证或里证。
 
  【理候分析】

  由于六淫邪气客于肌表,阻遏卫气的正常宣发,郁而发热。卫气受遏,失去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦,故见恶寒。邪气郁滞经络,使气血流行不畅,致头身疼痛。肺主皮毛,鼻为肺窍,邪气从皮毛、口鼻而入肺,肺系皆受邪气,肺气失宣,故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表,未伤及里,故舌苔可无变化,仍以薄白为主。正气奋起抗邪,脉气鼓动于外,故脉浮。
 
  【证候类型】

  由于体质强弱不同,感受的邪气类别各异,轻重之别,所以表证的临床表现也很复杂,临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等。
 
  表寒证(伤寒证、伤寒表实证):以感受寒邪为主,故又称伤寒证。其特点是:恶寒重、微发热,无汗、头身痛,苔薄白而润,脉浮紧。
 
  伤风表证(太阳中风证、中风表虚证):以感受风邪为主,又称太阳中风证。其特点是:恶风、微发热,汗出,脉浮缓。
 
  表热证(外感风热证):是感受湿热(风热)之邪,又称外感风热证,在温病学中属卫分证。其特点是发热重,微恶寒,口渴,咽痛,舌质正常或尖边稍红,苔薄白而干或苔薄微黄,脉浮数。
  
  二、里证

  里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
 
  里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。故《景岳全书·传忠录》说:“里证者,病之在内、在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。
  里证与表证相对而言,其概念非常笼统,范围非常广泛,可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候,一般都可属于里证的范畴,即所谓“非表即里”。.里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。里证的成因,大致有三种情况:一是外邪袭表,表证不解,病邪传里,形成里证;二是外邪直接入里,侵犯脏腑等部位,即所谓“直中”为病;三是七情刺激,饮食不节,劳逸过度等因素,直接损伤脏腑,或脏腑气机失调,气血津精逆乱而致病。
 
  里证的范围极为广泛,病位虽然同属于里,但仍有浅深之别,一般病变在腑、在上、在气者,较轻浅;在脏、在下、在血者,则较深重。
 
  不同的里证,可表现为不同的证候,故一般很难说那几个症状就是里证的代表症状,但其基本特点是无新起恶寒发热并见,以脏腑症状为主要表现,其起病可急可缓,一般病情较重,病程较长。
 
  里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别,必须结合脏腑辨证、经络辨证、伤寒六经病辨证、温病卫气营血证辨证等分类方法,才能进一步明确。
 
  由于里证的病因复杂,病位广泛,病情较重,故治法较多,一般不如表证之较为简单而易于取效。
 
  【临床表现】

  里证病因复杂,病位广泛,症状繁多,常以或寒或热,或虚或实的形式出现,故详细内容见各章辨证。现仅举几类常见症脉分析如下:

  壮热恶热或微热潮热,烦躁神昏,口渴引饮,或畏寒肢冷,倦卧神疲,口淡多涎。大便秘结,小便短赤或大便溏泄,小便清长,腹痛呕恶,苔厚脉沉。
 
  【证候分析】

  以上所列仅是寒热虚实各里证中可能出现的一些常见症脉。就热型与寒象看,里证当是但热不寒或但寒不热,热可以是壮热恶热。微热潮热。壮热恶热是热邪入里,里热炽盛所致。微热潮热常见于内伤阴虚,虚火上炎。寒象表现为畏寒,得衣被可以缓解,此乃由于机体自身阳气不足或寒邪内侵,损伤阳气,阳虚生寒的结果。烦躁神昏是实热扰乱心神的表现:口渴引饮、小便短赤是实热耗伤津液。大便秘结由于热结肠道,津液枯竭,传导失司所致。阳气不足者,多见蜷卧神疲,虚寒者即见口淡多涎,脾虚不运者可见大便溏泄。

  腹属阴为脏腑所居之处,该部症状:腹痛呕吐,便秘溏泄,小便短赤或清长,均是里病的标志。苔厚脉沉均为疾病在内之征。
 
   三、半表半里证

  外邪由表内传,尚未入于里,或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。
 
  半表半里证在伤寒六经病辨证中通常称为少阳病证。是指外感病邪由表入里的过程中,邪正分争,少阳枢机不利,病位处于表里进退变化之中所表现的证候。其证候为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦。
 
   四、表里证鉴别要点

  辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟。寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,此表也;如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。”
 
  一般说来,外感病中,发热恶寒同时并见的属表证;但发热不恶寒或但寒不热的属里证;寒热往来的属半表半里证。表证以头身疼痛,鼻塞或喷嚏等为常见症状,内脏证候不明显;里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症,鼻塞头身痛等非其常见症状;半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。表证及半表半里证舌苔变化不明显,里证舌苔多有变化;表证多见浮脉,里证多见沉脉或其它多种脉象。此外,辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。
 
  辨别表证和里证,主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。一般说来,外感病中,发热恶寒同时并见的属表证,但热不寒,但寒不热的属里证,表证舌苔不变化,里证舌苔多有变化,脉浮主表证,脉沉主里证。
 
  表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里;皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。因此,对于病位的外内浅深,都不可作绝对的理解。
 
  一般而论,从病位上看,身体的皮毛、肌腠、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。因此从某种角度上说,外有病属表,病较轻浅;内有病属里,病较深重。从病势上看,外感病中病邪由表入里,是病渐增重为势进;病邪由里出表,是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层,病深一层,出表一层,病轻一层的认识。
 
  任何疾病的辨证,都应分辨病位的表里,而对于外感病来说,其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴,故分辨病位的表里并非必须,而主要辨别里的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以,表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识,它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势,从而掌握疾病的演变规律,取得诊疗的主动权。同时,从某种意义上说,伤寒六经病辨证、温病卫气营血证辨证,都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。
 
  五、表证和里证的关系

  人体的肌肤与脏腑,是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中,在一定的条件下,可以出现表里证错杂和相互转化,如表里同病,表邪入里,里邪出表等。
 
   (一)表里同病
 
  表证和里证在同一时期出现,称表里同病。这种情况的出现,除初病即见表证又见里证外,多因表证未罢,又及于里,或本病未愈,又加标病,如本有内伤,又加外感,或先有外感,又伤饮食之类。
 
  表里同病的出现,往往与寒热、虚实互见。常见的表寒里热,表热里寒,表虚里实、表实里虚等,详见寒热虚实辨证。
  
  (二)表里出入
 
  1、表邪入里:凡病表证,表邪不解,内传入里,称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低,或邪气过盛,或护理不当,或误治、失治等因素所致。例如,凡病表证,本有恶寒发热,若恶寒自罢,不恶寒而反恶热,并见渴饮,舌红苔黄,尿赤等症,便是表邪入里的征候。
 
  2、里邪出表:某些里征,病邪从里透达于外,称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当,机体抵抗力增强的结果。例如;内热烦躁,咳逆胸闷,继而发热汗出,或斑疹白菩外透,这是病邪由里达表的征候。
 
  表邪人里表示病势加重,里邪出表反映邪有去路,病势减轻,掌握表里出入的变化,对于推断疾病的发展转归,有重要意义。
 
  疾病在发展过程中,由于正邪相争,表证不解,可以内传而变成里证,称为表证入里;某些里证,其病邪可以从里透达向外,称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化,对于预测疾病的发展与转归,及时改变治法,及时截断、扭转病势,或因势利导,均具有重要意义。
 
  表证入里是指先有表证,然后出现里证,然后表证随之消失,即表证转化为里证,其病机谓外邪入里。如外感风热之邪,形成表热证,若表邪不解,向里而成里热证。表证入里一般见于外感病的初、中期阶段,是病情由浅入深,病势发展的反映。
 
  里邪出表是指在里之病邪,有向外透达之势,是邪有出路的好趋势,一般对病情向愈有利。如麻疹患儿,热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳、烦躁,若麻毒外透,则疹出而烦热喘咳亦除;外感温热病中,高热烦渴之里热证,随汗出而热退身凉;热入营血,随斑疹、白疒的出现而身热、谵语、烦躁减轻。又如肝胆湿热随黄疸的出现而胁胀胁痛、发热呕恶等症减轻;病位深的痈疽,向外溃破而脓出毒泄等,一般都可认为是在里之邪毒有向外透达之机。但这并不是里证转化成表证。
 
  表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里;皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。因此,对于病位的外内浅深,都不可作绝对的理解。
 
  一般而论,从病位上看,身体的皮毛、肌腠、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。因此从某种角度上说,外有病属表,病较轻浅;内有病属里,病较深重。从病势上看,外感病中病邪由表入里,是病渐增重为势进;病邪由里出表,是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层,病深一层,出表一层,病轻一层的认识。
 
  任何疾病的辨证,都应分辨病位的表里,而对于外感病来说,其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴,故分辨病位的表里并非必须,而主要辨别"里"的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以,表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识,它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势,从而掌握疾病的演变规律,取得诊疗的主动权。同时,从某种意义上说,伤寒六经病辨证、温病卫气营血证辨证,都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。
  
  六、表里的寒热虚实
 
  (一)表里的寒热虚实
 
    表寒:如发热恶寒,头痛,项强,无汗,腰痛,骨节痛,舌苔薄白,脉浮紧等,

  表热:如发热头痛,微恶风,有汗或无汗,舌苔薄白或薄黄,舌质红,脉浮数等。

  表虚:如汗出恶风,自汗或汗出不止,舌质淡,脉弱无力或浮缓等。

  表实:发热恶寒,无汗,身痛,脉浮有力或浮紧等#

  里寒:恶寒喜热,肢冷,不渴,恶心呕吐,腹痛便溏,舌苔白滑,脉沉而迟。

  里热:蒸蒸发热,不恶寒反恶热,口渴饮冷,烦躁,尿赤,舌赤苔黄,脉洪数有力。

  里虚:气短懒言,食减倦怠,四肢冷,心慌,头昏,小便失禁,脱肛,泄泻,遗精,舌胖嫩,苔白,脉沉弱。

  里实:发热便秘,腹胀满或痛而拒按,心烦,矢气频转,甚或谵语发狂,舌苔黄厚而燥,脉沉实等。
 
  (二)表里同病

  表里俱热:如外有发热重恶寒轻,舌质红,脉数的表热证,内有挟热下利或热结旁流之里热证,即为表里俱热。

  表里俱寒:如太阳病表寒未解,证见恶寒重发热轻,舌质淡苔白,脉浮紧;而里寒复作,证见腹痛下利或五更泄泻之里寒证,是为表里俱寒证。

  表里俱实:表邪未除如发热恶寒无汗,而内有积热或积水或停痰或宿食之类,即为表里俱实。

  表里俱虚:如阴阳两虚或气血两亏的证候。

  表热里寒:如患者素有中寒或内伤生冷,而复感表热;或是外现风热之证,复见下利、便溏之里寒证。

  表寒里热:如见发热恶寒,身疼痛,脉浮紧,不汗出而烦躁:或见发热恶寒,头痛身痛,有汗咳喘,咽痛等证。

  表实里虚:如发热恶寒,身疼痛,腹满时痛,按之痈止,或下利而痞等证;或平素气虚之人复患外感;或是平素阴虚之人而感受风温。凡此均属表实里虚之证。

  表虚里实:如平素阳虚多汗之人,又患有宿食、停痰、积饮I或是患有胸满腹胀大便秘结等证。
 
   (三)半表半里病
 
  半表半里病是指病邪既不完全在表,又未完全入里,而是在表里之间。证见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲饮食,以及口苦、咽干、目眩,舌边红苔薄白,脉弦等。
 
  (四)表证入里和里证出表
 
    表证入里:凡患表证而小便淸利的〈或无里证出现的〉,为病邪尚未由表传里。如果见到呕恶,口苦,或心胸满闷,不欲食,即为表邪传至胸中而有入里的趋势了;如艰再见到烦躁不眠、干渴谵语,或腹痛自利等,便鸯邪传于里了。这种表邪入里在阴阳转变规律上来说,是属于阳转阴的变化,是病情进展加重的表现。
 
  里证出表:凡由里证的烦躁、咳逆、胸闷等证,突然出现表证的发热、汗出,或是皮肤上出现痧痘、斑疹,均是由里出表的症状。多半是病势消退病情好转的表现。在阴阳转变的规律上是阴转阳的征兆〔但应注意里证出表和表里同病的区别〉。
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